Miller Anestesia

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segundo estadio y de mayor gravedad de la disfunción diastólica
se denomina «seudonormal» y se caracteriza por el retorno a una
proporción normal entre las ondas E y A debido al aumento pato-
lógico en la presión de la aurícula izquierda que da lugar a un flujo
venoso pulmonar anormal: la onda D es mayor que la onda S. Una
forma simple de confirmar que el patrón del flujo mitral es seu-
donormal y no normal consiste en disminuir transitoriamente el
llenado de la aurícula izquierda mediante una maniobra de Val-
salva. Si la función diastólica es seudonormal, la proporción entre
E y A se invertirá transitoriamente, de modo que A pasará a ser
mayor que E. Si la función diastólica es normal, persistirá la pro-
porción normal de E mayor que A y ambas ondas disminuirán de
tamaño. El tercer y más grave estadio de disfunción diastólica se
denomina «restrictivo» y se caracteriza por una velocidad de la
onda E sumamente elevada, un tiempo de deceleración breve y
una velocidad de la onda A baja. En la función diastólica restric-
tiva, la presión de la aurícula izquierda es muy alta y da lugar a
una onda S muy pequeña y a una onda D grande en las venas
pulmonares. Los pacientes con este patrón tienen mal pronóstico
y padecen síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, indepen-
dientemente de su función sistólic
Ecocardiografía transesofágica durante
una hipotensión potencialmente mortal
Esencialmente, la hipotensión tiene solamente dos causas posibles:
un gasto cardíaco inadecuado o una resistencia vascular sistémica
inadecuadamente baja. La ETE es una modalidad sumamente
idónea para realizar este diagnóstico diferencial. Durante una
hipotensión grave, los cálculos cualitativos de ETE del llenado y la
función ventricular sirven de guía práctica para la administración
de líquidos, inotrópicos y vasopresores. Un observador experimen-
tado puede diferenciar entre una disfunción ventricular grave y
otras causas de hipotensión potencialmente mortales. En la insu-
ficiencia grave del VI, el llenado ventricular (valorado mediante el
área telediastólica) aumenta y la eyección disminuye, mientras que
en los casos en los que la resistencia vascular sistémica es inade-
cuada, el llenado ventricular suele ser normal o ligeramente dismi-
nuido y la eyección está aumentada notablemente. La hipovolemia
se reconoce fácilmente por un descenso marcado del llenado ven-
tricular y un aumento notable de la eyección. Aunque la resistencia
vascular sistémica inadecuada, la insuficiencia aórtica grave, la
insuficiencia mitral grave y los defectos del tabique ventricular
pueden manifestar el mismo patrón de llenado y de eyección del
VI en el corte transversal de eje corto TG, no resulta difícil distin-
guir estas causas de hipotensión mediante la utilización de otros
cortes transversales y del Doppler color. Un ejemplo espectacular
del uso de la ETE en los pacientes hipotensos se demuestra en un
estudio de 60 pacientes consecutivos con hipotensión persistente y
grave después de una cirugía cardíaca a pesar de una terapia inten-
siva guiada por una monitorización cruent La ETE confirmó la
supuesta etiología de la hipotensión solamente en 30 de estos
pacientes. En dos de ellos, la ETE puso de manifiesto un tapona-
miento cardíaco insospechado y en otros seis una hipovolemia
insospechada. En 5 pacientes, la ETE evitó reintervenciones inne-
cesarias al descartar la existencia de taponamiento cardíaco, a pesar
de que los datos hemodinámicos sugerían esta posibilidad. En otro
estudio se sometió a una exploración de ETE a pacientes inestables
de cirugía cardíaca en el quirófano (n =57) o en la unidad de cui-
dados intensivos (n =83 Basándose exclusivamente en los datos
de la ETE, 22 de estos pacientes se sometieron a intervenciones
quirúrgicas urgentes. El promedio de tiempo hasta el diagnóstico
fue de 11 minutos. En otro estudio realizado en pacientes quirúr-
gicos en estado crítico se comprobó que la ETE resultaba más
rentable que la ETT, ya que en esta última no se consigue a menudo
obtener imágenes diagnóstica . Además, la ETE tiene valor pro-
nóstico en los pacientes hipotensos y en estado crítico: cuando
muestra causas de hipotensión no ventriculares (p. ej., valvulares
o pericárdicas), los pacientes tienen el doble de probabilidades de
sobrevivir que aquellos con otras causas de hipotensión Incluso
en el contexto de una reanimación cardiorrespiratoria prolongada,
la ETE puede revelar información diagnóstica crucia .
1114 Control de la anestesia III
Figura 31-28Representaciones lineales en las que se esquematizan los registros de Doppler pulsado transesofágico simultáneos desde el anillo mitral y la
vena pulmonar superior derecha para una función diastólica del ventrículo izquierdo normal, deteriorada, seudonormal y restrictiva. La línea negra gruesa
representa la pendiente de la velocidad de la onda E. Desde el inicio de la línea en el punto de inflexión de la onda E hasta su intersección con la línea basal es
el tiempo de deceleración. Este tiempo se representa en cada uno de los dibujos de velocidad mitral mediante flechas negras. Consulte más detalles en el
texto. (Adaptada de Zile MR, Brutsaert DL: New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: Diagnosis, prognosis and measurements of
diastolic function. Circulation 105:1387-1393, 2002. 2002 American Heart Association, Inc.)