Miller Anestesia

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200ml) y un descenso lineal en las extracciones siguientes. La
presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la presión
venosa central también descendíeron durante el estudio, aunque
su correlación con el área telediastólica (ATD) fue muy débil. En
la mayoría de los adultos, un área telediastólica (ATD) menor de
12 cm2 indica hipovolemia, pero es posible que valores de 12-15 cm 2
no lo hagan, debido a la variabilidad del tamaño del paciente y de
la distensibilidad diastólica. Sin embargo, cuando una sobrecarga
de volumen incrementa el área telediastólica (ATD), también
aumenta el volumen sistólic Como ya se ha señalado previa-
mente, las determinaciones de ETE cuantitativas de la precarga
ventricular están bien documentadas, si bien resulta tedioso obte-
nerlas y resulta poco práctico obtenerlas en el período intraopera-
torio. En lugar de ello, los médicos valoran el llenado y la función
del VI de forma subjetiva basándose en la «experiencia». Esta estra-
tegia es un método válido como guía de la fluidoterapia, y en los
pacientes con hipertrofia concéntrica puede identificar la necesi-
dad de que la presión de llenado sea mayor de la normal para lograr
un llenado y una función óptimas del V .
Además de calcular el volumen del VI, la ETE proporciona
medios prácticos para calcular la presión de llenado de dicho ven-
trículo. Al colocar el cursor del Doppler en la unión de la aurícula
izquierda y la vena pulmonar superior izquierda, Kuecherer y cols.
demostraron que una fracción de eyección inferior al 55% era un
signo específico y sensible de una presión en la aurícula izquierda
superior a 15 mmHg. Este signo se detecta fácilmente como la
predominancia del flujo durante la diástole (figs. y
Una insuficiencia mitral significativa, la presencia de ritmo no
sinusal y gastos cardíacos extremos influyen en el retorno venoso
y, por tanto, limitan esta aplicación de la ETE. Se han descrito
métodos alternativos para eliminar dichas limitacione . En con-
secuencia, la ETE no puede calcular con exactitud la presión de la
aurícula izquierda, pero sí puede identificar de manera fiable las
elevaciones clínicamente significativas.
Estimación del gasto cardíaco
Las imágenes de ETE en tiempo real del llenado y la eyección del
VI permiten una medición inmediata y cualitativa de cambios
notables en el gasto cardíaco. Sin embargo, la ETE puede cuantifi-
car el gasto cardíaco con mayor precisión midiendo la velocidad y
el área de sección transversal del flujo sanguíneo en localizaciones
apropiadas en el corazón y en los grandes vasos. El producto de
estas mediciones es el volumen sistólico. Los cálculos del gasto
cardíaco mediante una ETE realizada correctamente deberían
oscilar entre 0,3-0,8 l/min de los cálculos de la termodilución, salvo
en los pacientes con una insuficiencia tricuspídea grave, en los que
la termodilución infravalora el gasto cardíac .
Valoración de la función sistólica
ventricular
El cambio del área fraccional (CAF) durante la sístole se utiliza a
menudo para medir la función global del VI. Se mide utilizando
una formula simple: (ATD – ATS)/ATD, donde ATD es el area de
1112 Control de la anestesia III
Figura 31-26Medición con Doppler pulsado de las velocidades del flujo sanguíneo normal en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI). En la parte superior
de la figura aparece una imagen congelada de referencia del corte transversal bidimensional usada para colocar el volumen de muestra del Doppler (círculo
rotoen la punta de la flecha). En los dos tercios inferiores de la figura se observan en blanco las velocidades del flujo sanguíneo instantáneas (eje vertical)
frente al tiempo (eje horizontal) que se producen en dicho volumen de muestra. El electrocardiograma (ECG) proporciona la sincronización, y la línea horizontal
gruesa constituye la referencia (flujo cero) para las velocidades del flujo. Las velocidades situadas por encima de la línea gruesa son positivas (es decir, hacia el
transductor), hasta un máximo de 69cm/s. El flujo por debajo de la línea gruesa es negativo (es decir, se aleja del transductor), hasta un máximo de –32cm/s.
En este enfermo, con una presión normal de la aurícula izquierda, resulta evidente la predominancia sistólica del flujo; es decir, durante la sístole ventricular
entra más flujo en la aurícula que durante la diástole ventricular, lo que se evidencia por unas velocidades de flujo máximo y promediadas mayores durante la
sístole que durante la diástole. AI, aurícula izquierda; VPSI, vena pulmonar superior izquierda. (Reproducida con autorización de Cahalan MK: Intraoperative
Transesophageal Echocardiography. An Interactive Text and Atlas. Nueva York, Churchill Livingstone, 1997.)