Miller Anestesia

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sección transversal telediastólica y ATS el área de sección trans-
versal telesistólica. Simplemente visualizando las imágenes en
tiempo real se aprecian cambios notables en el CAF. De este modo,
una depresión grave del VI puede detectarse fácilmente con la
ETE. Aunque el CAF guarda una relación razonable con otras
aproximaciones de la función ventricular, es preciso aplicar una
serie de limitaciones importantes. En primer lugar, la ETE suele
infravalorar el eje largo del VI (acorta el ventrículo izquierdo). En
segundo lugar, la proyección de eje corto en la zona media del
ventrículo puede ser una guía deficiente de la eyección global ven­
tricular si otras areas ventriculares presentan una función mar­
cadamente diferente. En tercer lugar, el CAF, al igual que otros
indices ecocardiográficos tradicionales de la función sistólica,
depende de la carga: los cambios en la precarga y la poscarga
modifican significativamente el CAF sin variar la función intrín-
seca del ventrículo.
La medición de la función del VD es más difícil que la del
VI, debido a la compleja configuración del ventrículo derecho y a
la respuesta a los cambios en la carga. Sin embargo, no resulta difícil
reconocer una disfunción grave del VD. Los rasgos clave son una
hipocinesia grave o una acinesia de la pared libre del VD, aumento
del tamaño del ventrículo derecho, de modo que supera al tamaño
del ventrículo izquierdo, y un cambio en la configuración del ven-
trículo derecho, que pasa de tener una forma semilunar a redon-
deada. Cuando la disfunción del VD se debe a una hipertensión
pulmonar aguda, como sucede en la embolia pulmonar, el tabique
intraventricular se aplana y protruye hacia la izquierda.
Valoración de la función diastólica ventricular
Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia
cardíaca sintomática presenta una función sistólica normal del VI.
Su insuficiencia cardíaca se debe a una disfunción diastólica: una
relajación y un llenado diastólico anormales. La ETE es un instru-
mento ideal para evaluar la función diastólica, ya que permite una
visión sin obstrucciones de la válvula mitral y de las venas pulmo-
nare . El flujo normal a través de la válvula mitral en la diástole
tiene un primer componente de mayor velocidad generado por la
presión auricular y la relajación ventricular (onda E en el ecocar-
diograma Doppler) y un segundo componente de menor veloci-
dad generado por la contracción auricular (onda A). A frecuencias
cardíacas bajas, estas dos ondas están separadas por un período
de flujo relativamente escaso (diástasis). Mediante la combinación
de los patrones de flujo en la válvula mitral y en las venas pulmo-
nares pueden diagnosticarse tres estadios de gravedad de la dis-
función diastólica El menos grave es un «deterioro
de la relajación», que se caracteriza por un descenso en la veloci-
dad de la onda E, un descenso en la deceleración del llenado
precoz (apreciado como una disminución de la pendiente de la
onda E y denominado «tiempo de deceleración») y un aumento
en la velocidad de la onda A hasta llegar a ser mayor que la velo-
cidad de la onda E, invirtiendo por tanto la proporción entre E y
A. Cuando la relajación está deteriorada, la presión de la aurícula
izquierda es normal, y por tanto también lo es el patrón del
flujo venoso pulmonar: la onda S es mayor que la onda D. El
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 31-27Medición con Doppler pulsado de las velocidades de flujo en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) en un paciente con una presión en la
aurícula izquierda anormalmente elevada. En la parte superior de la figura aparece una imagen congelada de referencia del corte transversal bidimensional,
que se utiliza para colocar el volumen de muestra del Doppler (círculo roto en la punta de la flecha). En los dos tercios inferiores de la figura se muestran en
blanco las velocidades del flujo sanguíneo instantáneas (eje vertical) frente al tiempo (eje horizontal) que se producen en dicho volumen de muestra. El
electrocardiograma (ECG) proporciona la sincronización, y la línea horizontal gruesa es la referencia (flujo cero) para las velocidades del flujo. Las velocidades
situadas por encima de la línea gruesa son positivas (es decir, hacia el transductor), hasta un máximo de 80cm/s. El flujo por debajo de la línea gruesa es
negativo (es decir, se aleja del transductor), hasta un máximo de –44cm/s. En este enfermo, con una presión de la aurícula izquierda elevada de forma
anormal, es evidente la predominancia diastólica del flujo; es decir, durante la diástole ventricular entra en la aurícula izquierda (AI) una mayor cantidad de flujo
que durante la sístole, lo que se evidencia por unas velocidades de flujo máximo y promediadas mayores durante la diástole que durante la sístole. Las
velocidades de flujo negativas se deben a que la contracción de la aurícula empuja a la sangre de vuelta hacia la vena pulmonar. (Reproducida con autorización
de Cahalan MK: Intraoperative Transesophageal Echocardiography. An Interactive Text and Atlas. Nueva York, Churchill Livingstone, 1997.)