Miller Anestesia

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versal, y que se extiende hasta el 50-90% de la distancia, hasta la
pared posterior de la aurícula izquierda. La insuficiencia grave se
caracteriza por un jet de color de base más amplia (>5mm) que
ocupa la mayor parte de la aurícula izquierda, y que se extiende
hacia el interior de las venas pulmonares y la orejuela auricular
izquierda . Los jets de insuficiencia mitral dirigidos
excéntricamente, que llegan a la pared de la aurícula, suelen aso-
ciarse a una insuficiencia valvular más grave de lo que su área de
corte transversal podría sugerir (v. . Además, los jets
dirigidos excéntricamente, en general apuntan hacia fuera desde
la valva defectuosa (es decir, los chorros dirigidos lateralmente a
menudo se asocian a defectos del velo anterior, mientras que los
dirigidos de modo medial se relacionan con defectos del velo
posterior), siempre que el mecanismo de la insuficiencia sea una
válvula prolapsada o insuficiente por rotura de las cuerda La
insuficiencia mitral grave se asocia de forma invariable a una
inversión sistólica del flujo de entrada venoso pulmonar
Las normas generales enumeradas con anterioridad
son las utilizadas habitualmente, pero se han descrito otros crite-
rios para valorar la insuficiencia mitra . Es importante destacar
que el grado de regurgitación depende en gran medida de las
condiciones de carga del VI. Con fines prácticos, las mediciones
cuantitativas de la regurgitación, como por ejemplo, el área del
1118 Control de la anestesia III
Figura 31-31Medición con Doppler continuo de las velocidades del flujo sanguíneo a través de una válvula mitral estenótica. En la parte superior de la figura
se muestra una imagen congelada de referencia de un corte transversal de cuatro cámaras usada para colocar el cursor del Doppler. En los dos tercios
inferiores de la figura se muestran en blanco las velocidades del flujo sanguíneo instantáneas (eje vertical) frente al tiempo (eje horizontal) que se producen en
cualquier punto a lo largo de dicho cursor. El electrocardiograma (ECG) proporciona la sincronización, y la línea horizontal gruesa que discurre a lo largo del
trazado del Doppler es la línea de referencia (flujo cero) para las velocidades del flujo. Las velocidades mostradas por encima de la línea de referencia son
positivas y representan el flujo hacia el transductor. Dichas velocidades se deben a insuficiencia mitral y son tan altas que exceden la escala utilizada en este
ejemplo. Las velocidades mostradas por debajo de la línea de referencia son negativas y representan el flujo que se aleja del transductor. Estas velocidades
resultan de una estenosis mitral grave y su promedio es de 2m/s, la cual es indicativa de un gradiente de 16 mmHg a través de la válvula mitral. Obsérvese
además cómo desciende lentamente la velocidad del flujo después del máximo de la onda E (indicada en la figura por «pendiente»). El tiempo de hemipresión
se puede calcular a partir de esta pendiente y se halla muy aumentado en la estenosis mitral grave. (Reproducida con autorización de Cahalan MK:
Intraoperative Transesophageal Echocardiography. An Interactive Text and Atlas. Nueva York, Churchill Livingstone, 1997.)
Figura 31-32Dos ecocardiogramas de cuatro cámaras congelados en los
que se muestra una insuficiencia mitral grave. En el de la izquierda se aprecia
un chorro de color grande que representa el flujo turbulento que emana
desde el centro de la válvula mitral en su punto de coaptación. El mecanismo
de regurgitación en este paciente es una dilatación anular. Obsérvese la base
amplia del jet a la altura del velo valvular y la magnitud de penetración del
chorro en el interior de la aurícula izquierda (AI). En el ecocardiograma de la
derecha se aprecia otro jet de base ancha con una dirección excéntrica,
indicativa de prolapso del velo anterior de la válvula mitral. Los jets que están
cerca de la pared, como éste, tienen un área de sección transversal pequeña,
ya que gran parte de su energía es absorbida por la pared de la aurícula.
VI, ventrículo izquierdo.