Miller Anestesia

1315 / 2894

La estrategia ectotérmica (poiquilotérmica) se conoce
también como «alfa-estato», porque la disociación constante del
grupo a-imidazol de la histidina cambia en paralelo con la del
agua. Al mantener constante la ionización del imidazol, se produce
un funcionamiento óptimo de la enzima con los cambios de tem-
peratura. En contraste, las dinámicas homeotérmicas reducen de
forma significativa la función metabólica, y los animales se aneste-
sian, básicamente, por el frío. La alcalinidad relativa constante
mantiene también un gradiente estable del espacio intra al extra-
celular que favorece la eliminación de productos ácidos del meta-
bolismo intracelular, lo que podría ser beneficios
El control mediante alfa y pH-estatos parece ser satisfactorio,
con sutiles diferencias fisiológicas entre ellos. Sin embargo, parece
evidente que el control mediante el pH-estato conserva mejor las
neuronas en el contexto del estrés isquémic El control
mediante el pH-estato también parece mejorar los resultados clí-
nico (o, al menos, no los empeora Sin embargo, el uso del
alfa-estato sigue siendo habitual y no hay acuerdo sobre si alguna
de ambas estrategias influye en gran medida en el resultado de la
cirugía cardíaca.
Hipertermia y fiebre
La hipotermia es la perturbación térmica perianestésica más fre-
cuente con gran diferencia. Sin embargo, la hipertermia es más
peligrosa que un grado comparable de hipotermia y, ciertamente,
es más peligrosa cuando las perturbaciones aumentan en sólo unos
grados centígrados. La hipertermia es un término genérico que
indica simplemente una temperatura corporal central que excede
los valores de referencia. Por el contrario, la fiebre es un aumento
regulado de la temperatura central definido por el sistema termo-
rregulador. La hipertermia se puede producir por varias causas y
suele indicar un problema de suficiente gravedad como para reque-
rir intervención médica.
Hipertermia pasiva
La hipertermia pasiva intraoperatoria se produce por un calenta-
miento excesivo del paciente y es más frecuente en lactantes y en
niños. Es especialmente frecuente cuando se usa un calentamiento
activo eficaz sin un control adecuado de la temperatura central. La
hipertermia pasiva, por definición, no se debe a una intervención
termorreguladora. Por consiguiente, se puede tratar fácilmente al
interrumpir el calentamiento activo y eliminar el exceso de
aislamiento.
Para más información sobre la hipertermia maligna, véase
el capítulo 27.
Fiebre
La temperatura normal del cuerpo ni se establece ni se mantiene
por factores circulantes. Por el contrario, la fiebre se produce
cuando los pirógenos endógenos incrementan la temperatura ter-
morreguladora de referencia («punto de ajuste»). Los pirógenos
endógenos identificados son la interleucina-1, el factor de necro-
sis tumoral, el interferón-a y la proteína-1 inflamatoria de los
macrófago Aunque al principio se creyó que estos factores
actuaban de modo directo sobre los centros hipotalámicos termo-
rreguladore cada vez hay más pruebas sobre un sistema más
complicado que incluye aferencias vagale . La mayoría de los
pirógenos endógenos tiene acciones periféricas (p. ej., la activa-
ción del sistema inmunitario) además de su capacidad de generar
acciones centrales.
La fiebre es relativamente infrecuente durante la anestesia
general, si se considera cuán frecuente es la probabilidad de que
existan estímulos febriles. Es poco habitual porque los anestésicos
volátiles por símismos inhiben la expresiónde lafiebre
al igual que los opioide La infección es la causa más común de
fiebre con gran diferencia. Sin embargo, la fiebre perioperatoria
también se produce en respuesta a transfusiones de sangre no
compatible, presencia de sangre en el cuarto ventrículo cerebral y
reacciones alérgicas. Además, es típica la aparición de cierto grado
de fiebre tras la cirugí Las causas de la fiebre son lo bastante
diversas (y potencialmente graves) como para merecer la búsqueda
de una etiología específica.
El tratamiento de la hipertermia depende de la etiología, y
se debe distinguir fundamentalmente entre fiebre y las otras causas
de hipertermia. (En general, los pacientes con fiebre y temperatura
central en aumento tendrán vasoconstricción de la punta de los
dedos, mientras que aquéllos con otros tipos de hipertermia
tendrán vasodilatación.) Es siempre conveniente tratar las causas
subyacentes, aunque la hipertermia no febril también mejorará con
el enfriamiento.
Los tratamientos de primera y segunda línea de la fiebre son
la mejoría de las causas subyacentes y la administración de medi-
camentos antipiréticos. La primera estrategia terapéutica suele
fallar, porque la etiología de la fiebre permanece desconocida; por
otra parte, la fuente puede ser conocida, pero refractaria al trata-
miento. La segunda estrategia también suele fallar o es sólo parcial-
mente eficaz, quizá porque algunas fiebres están mediadas por
mecanismos que evitan los antipiréticos convencionales Es en
estos pacientes donde hay más probabilidades de aplicar la tercera
línea de tratamiento: enfriamiento activo . El enfria-
miento activo de pacientes febriles es intuitivo. Sin embargo, suele
fallar en reducir la temperatura central, a la vez que empeora la
situación por activar las defensas termorreguladoras, incluidos un
Regulación y monitorización de la temperatura 1315 38
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 38-19Variación de la temperatura central tras la administración de
50.000UI/kg de interleucina-2 (IL-2) seguidas de una segunda dosis de
100.000UI/kg dos horas después. La primera dosis de IL-2 se identificó como
tiempo cero; la anestesia comenzó transcurridas 3 horas y se mantuvo
durante 5 horas. Los datos se presentan como medias±DE. (De Negishi C,
Lenhardt R, Sessler DI y cols.: Desflurane reduces the febrile response to
interleukin-2 administration. Anesthesiology 88:1162-1169, 1998.)