Miller Anestesia

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der las incisiones. Los determinantes más importantes del riesgo
de escalofríos son la edad joven y una temperatura central baj
Por desgracia, la etiología del temblor postanestésico de tipo
escalofríos sigue sin estar clara. Con toda certeza, la mayoría del
temblor postoperatorio es simplemente un escalofrío normal. Sin
embargo, ya en 1972 los investigadores reconocieron la existencia
de, al menos, dos patrones diferentes de temblo . Esa observación
perceptiva se confirmó después en un estudio que utilizó la elec-
tromiografía para demostrar que el temblor postoperatorio tenía:
1) un patrón tónico semejante a los escalofríos normales, por lo
general con un componente sinusoidal de 4-8 ciclos/min y 2) un
patrón fásico en salvas de 5-7Hz similar a un clono patológic
El patrón clónico concordaba con la observación previa de que las
respuestas patológicas de la médula espinal, incluidos el clono, el
nistagmo y la hiperreflexia tendinosa profunda, eran frecuentes
durante la recuperación de la anestesia genera La combinación
de ambos patrones clínico y tónico es termorreguladora, es decir,
siempre precedidos por hipotermia central y vasoconstricción de
las comunicaciones arteriovenosa El patrón tónico presentaba
de forma constante la pauta sinusoidal de 4-8 ciclos/min de los
escalofríos normale y parece ser una simple respuesta termorre-
guladora a la hipotermia intraoperatoria. Por el contrario, el patrón
clónico no es un componente normal de los escalofríos termorre-
guladores y parece ser específico de la recuperación de los anesté-
sicos volátiles.Aunque la etiología precisa de este patrón de temblor
sigue sin conocerse, puede provenir de la desinhibición inducida
por anestésicos del control normal eferente sobre los reflejos espi-
nales. Sin embargo, datos anteriores obtenidos en pacientes quirúr-
gicos contradicen la sencilla conclusión del estudio en voluntario
respecto a que todos los temblores postanestésicos sean termorre-
guladores. En su lugar, parece haber una distinta incidencia de
temblor no termorregulador en pacientes postoperatorios normo-
térmico Un temblor similar no termorregulador se ha obser-
vado en mujeres durante el part . La etiología de este temblor y
el porqué los voluntarios y los pacientes responden de forma dife-
rente siguen siendo desconocidos, pero el dolor quirúrgico parece
ser un factor fundamenta .
Los escalofríos postanestésicos se pueden tratar mediante el
calentamiento de la superficie cutánea, porque el sistema regulador
tolera más la hipotermia central cuando aumenta la información
sobre el calor cutáneo. Sin embargo, la superficie cutánea contribuye
sólo en un 20% al control de los escalofrío por lo que los calenta-
dores de superficie cutánea disponibles aumentan la temperatura
media de la piel sólo unos pocos grados centígrado . Por consi-
guiente, el calentamiento cutáneo compensa únicamente pequeñas
cantidades de hipotermia central y no será eficaz en la mayoría de
los pacientes con temperaturas centrales muy inferiores a 35 ° .
Los escalofríos postanestésicos también pueden tratarse
con una variedad de fármacos, incluidos la clonidina (75mg i.v. ,
la ketanserina (10mg i.v. el tramado la fisiostigmina
(0,04mg/kg i.v. el nefopam (0,15mg/kg la dexmedetomi-
dina y el sulfato de magnesio (30mg/kg i.v. . Aún no se conocen
los mecanismos específicos por los cuales la ketanserina, el trama-
dol, la fisostigmina y el sulfato de magnesio detienen los escalo-
fríos. De manera similar, tampoco se sabe cómo los detiene la
clonidina, pero ese fármac y la dexmedetomidin reducen de
manera comparable los umbrales de vasoconstricción y escalo-
fríos, lo que sugiere su actuación sobre el sistema termorregulador
central, más que al impedir los escalofríos de forma periférica.
Recientemente se han revisado los escalofríos postoperatorios en
detall y las opciones terapéuticas han sido objeto de una revi-
sión sistemátic .
El alfentanilo, un agonista puro del receptor m, altera de
modo significativo el control termorregulado Sin embargo, se ha
descrito que la meperidina es mucho más eficaz en el tratamiento
de los escalofríos que otros m-agonistas en dosis equianalgésica
Desde el punto de vista clínico, esta eficacia se manifiesta por una
reducción del umbral para los escalofríos del doble de lo que dis-
minuye el umbral para la vasoconstricció sin disminución ni en
la ganancia ni en la intensidad máxima de los escalofrío . La
1310 Control de la anestesia III
Tabla 38-2Posibles beneficios de la hipotermia moderada en el perioperatorio en seres humanos
Consecuencia Primer autor Año N ∆ Tcentral (°C) Normotérmico Hipotérmico P
Mortalidad tras traumatismo cerebral Clifto 2001 392 4,2 27% 28% NS
Puntuación Glasgow favorable 3 meses después de
un traumatismo cerebral
Shiozak 2001 91 4 59% 47% NS
Puntuación Glasgow 12 meses después del
traumatismo cerebral (1-3/4-5)
Mario 1997 81 ≈4 62%/38% 39%/61% NS
Evolución neurológica después de la parada cardíaca
(favorable)
Bernar 2002 77 ≈4 26% 49% 0,01
Evolución neurológica 6 meses después de la parada
cardíaca (recuperación satisfactoria o discapacidad
moderada)
Grupo Hypothermia 2002 273 ≈4,5 55% 39% 0,009
Mortalidad a 6 meses Grupo Hypothermia 2002 273 ≈4,5 55% 41% 0,02
Evolución neurológica de la hipoxia neonatal (muerte
o discapacidad moderada o importante)
Gluckma 2005 218 ≈2 66% 59% 0,1
Evolución neurológica de la hipoxia neonatal (muerte
o discapacidad moderada o importante)
Shankara 2005 208 3,8 62% 44% 0,01
Evolución neurológica favorable después de cirugía
por aneurisma intracraneal
Tod 2005 1.001 3,5 63 66 NS
Sólo se incluyen estudios prospectivos y aleatorizados en seres humanos. Las respuestas subjetivas fueron evaluadas por observadores enmascarados respecto al grupo de
tratamiento y la temperatura central. N=número total de individuos. ∆Tcentral=diferencia en la temperatura central entre los grupos de tratamiento. Los diferentes resultados
de algunos estudios se muestran en filas diferentes. Los resultados se muestran como medias±DE o mediana (rango intercuartílico), a menos que se especifique lo contrario.
NS=no significativo. Para los efectos de la hipotermia moderada en la asfixia neonatal, consúltese el metaanálisis de Cochrane de Jacobs y cols