Miller Anestesia

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la información térmica cutánea al sistema regulador central y, en
consecuencia, incrementa así el grado de hipotermia central tolerada.
Debido a que el conjunto de la superficie cutánea contribuye en un
20% al control termorregulado y la parte inferior del cuerpo lo hace
en un 10 es probable que el calentamiento de la piel sensible
compense sólo pequeñas reducciones de la temperatura central. Los
mismos fármacos que son eficaces para el temblor postanestésico
también son útiles para los escalofríos durante la anestesia regional;
estos fármacos son la meperidina (25mg por vía intravenosa [i.v.] o
epidural la clonidina (75 mg i.v. la dexmedetomin la ketan-
serina (10mg i.v. y el sulfato de magnesio (30mg/kg i.v.
Consecuencias de la hipotermia
intraoperatoria moderada
La hipotermia perianestésica produce complicaciones potencial-
mente graves, así como claros beneficios. Por ello, el control térmico
merece el mismo análisis reflexivo sobre los posibles riesgos y
beneficios que cualquier otra decisión terapéutica.
Beneficios
Una hipotermia de sólo 1-3 °C proporciona una protección sustan-
cial contra la isquemia y la hipoxia cerebrales en animale . En un
primer momento, se pensó que la protección era consecuencia de
una reducción lineal aproximada del 8%/°C del metabolismo tisular.
Sin embargo, la eficacia de la hipotermia moderada excede en gran
medida la de tratamientos como el isoflurano a altas dosis o el coma
barbitúrico, que reducen de manera comparable la tasa metabólic
Estos datos sugieren que otros factores (p. ej., la menor liberación
de aminoácidos excitadores) explican la acción protectora de la
hipotermi No hay motivos, propiamente dichos, para esperar que
la protección disminuya de forma lineal con la temperatura, y en los
animales parece que la mayor parte del beneficio total de la hipo-
termia moderada ocurre en los primeros dos grados.
Se ha demostrado en dos ocasiones que la hipotermia tera-
péuticamejoralosresultadosdelaparadacardíacaextrahospitalari .
Por tanto, la inducción rápida de la hipotermia se está convirtiendo
en un procedimiento habitual en pacientes que se recuperan de una
parada y en recién nacidos con problemas de asfixi
La posible protección proporcionada por la hipotermia
moderada es tan grande que la reducción de la temperatura central
(es decir, ≈34 °C) se está utilizando cada vez más durante la neu-
rocirugía y otros procedimientos en los cuales se prevé isquemia
tisular. La dificultad estriba en que actualmente hay pocos datos
sobre resultados en seres humanos que sustenten esta extrapola-
ción a la práctica clínica a partir de estudios en animales. Además,
aún hay que establecer la temperatura de referencia apropiada para
el tratamiento hipotérmico en el ser humano.
Al principio se atribuyó a la hipotermia un efecto terapéu-
tico en los traumatismos cerebrales basándose en un análisis a
posteriori de un subgrupo de un estudio que no mostró beneficios
globales Un ensayo posterior, más amplio y aleatorizado, no pudo
demostrar ningún beneficio global o en subgrupos, aunque la
interpretación de este estudio tenía ciertas limitaciones por serias
violaciones del protocolo en algunos paciente Más reciente-
mente, la hipotermia se mostró beneficiosa en un estudio no alea-
torizado, aunque bastante convincente: el tratamiento hipotérmico
se asignó a pacientes con traumatismo cerebral y elevación de la
presión intracraneal refractaria al tratamiento convencional. A
pesar de estar más enfermos que los pacientes de la comparación
(cuya presión intracraneal era menor), los pacientes hipotérmicos
presentaron mejores resultado
En series no aleatorizadas de pequeño tamaño se ha pro-
puesto que la hipotermia leve podría mejorar la evolución del ictu
Se ha publicado una breve experiencia de viabilidad del tratamiento
del ictus mediante hipotermi pero en estos momentos esta indi-
cación no se está evaluando en estudios de mayor tamaño.
Si bien los estudios iniciales sobre viabilidad son alenta­
dore , en un estudio de resultados ulterior de gran tamaño no
se pudo demostrar mejoría de la evolución mediante la hipotermia
terapéutica en pacientes sometidos a cirugía por una hemorragia
subaracnoide Este resultado fue especialmente desalentador, ya
que la cirugía es una de las pocas ocasiones en las que se puede
instituir la hipotermia antes del inicio de la isquemia.
La protección de la hipotermia frente a la isquemia puede
extenderse a otros órganos. Por ejemplo, la hipotermia leve reduce
en gran medida el tamaño del infarto en cerdos de tamaño
human y los datos obtenidos en un estudio preliminar en pacien-
tes son alentadore , si bien un estudio de resultados ulterior de
mayor tamaño en pacientes no pudo demostrar un beneficio con-
vincente (datos no publicados).
Una limitación de la mayoría de los estudios sobre la hipo-
termia terapéutica es que el enfriamiento comenzó mucho después
que el daño isquémico, sin contar con que los pacientes tardaron
normalmente muchas horas en enfriarse. En consecuencia, es
posible que aún pudieran identificarse beneficios en estudios fu­
turos cuando la hipotermia se inicie antes y se utilicen los sistemas
para enfriar a los pacientes con más rapidez que se han desarro-
llado recientemente. En la se enumeran los principales
estudios en los que se han evaluado los posibles beneficios de la
hipotermia perioperatoria.
Complicaciones
Una hipotermia moderada altera la coagulación. El factor principal
parece ser un defecto en la función plaquetaria inducido por el
frí . Curiosamente, este defecto se relaciona con la temperatura
local, no con la central. En cambio, la temperatura de la herida está
determinada en gran medida por la temperatura central y será cla-
ramente superior en pacientes normotérmicos. Lo que quizá sea
igual de significativo es que la hipotermia altera de forma directa las
enzimas de la cascada de la coagulación, algo que no se manifiesta
durante la detección selectiva convencional de coagulación, porque
las pruebas se realizan a 37 °C. Sin embargo, cuando estas pruebas
se hacen a temperaturas hipotérmicas, el defecto se hace patent .
De acuerdo con estas alteraciones in vitro, los ensayos clínicos
prospectivos y aleatorizados indican que la hipotermia moderada
incrementa de forma significativa la hemorragia durante la artro-
plastia de cadera y aumenta las necesidades de transfusión alogé-
nic . De igual modo, en casi todos los estudios aleatorizados se
describe un aumento de la necesidad de transfusiones en los pacien-
tes hipotérmicos. En un metaanálisis se indica que la hipotermia
incrementa significativamente la pérdida de sangre y las necesidades
de transfusió . El efecto del tratamiento es sustancial, ya que sólo
1 °C de hipotermia central aumenta ambos efectos en un 20%.
Las infecciones de las heridas están entre las complicaciones
graves más frecuentes de la anestesia y la cirugía en la medida en
que tal vez causen más morbilidad que todas las otras complica-
ciones anestésicas combinada La hipotermia puede contribuir
a la infección de las heridas, tanto al afectar de forma directa la
función inmunitari como al activar la vasoconstricción termo-
rreguladora, que a su vez disminuye el aporte de oxígeno a la
herid Está bien demostrado que la fiebre es protectora y que las
infecciones se agravan al evitar su producción natura De manera
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