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Cuando el recuento de plaquetas es menor de 50.000-75.000/mm
3
,
es probable la aparición de un problema hemorrágico y tal vez sea
una combinación de trombocitopenia por dilución y CID. En esta
situación lo apropiado es el tratamiento con plaquetas (v. el apar-
tado «Concentrados de plaquetas»).
Como ya se ha comentado, poner tanto énfasis en el recuento
de plaquetas como guía es apropiado, con algunas excepciones. Por
ejemplo, se sabe que los pacientes con trombocitopenia crónica o
leucemia suelen sobrevivir y no presentan diátesis hemorrágica con
recuentos plaquetarios menores de 15.000 células/mm
3
. Sin
embargo, esto no anula la recomendación general de que los
pacientes conun recuento de plaquetas por debajo de 75.000 células/
mm
3
son propensos a sangrar. Por razones inexplicadas, los pacien-
tes con una trombocitopenia aguda inducida (p. ej., por transfusio-
nes de sangre) desarrollan una diátesis hemorrágica a un nivel de
plaquetas mucho mayor que aquellos con trombocitopenia crónica
inducida (p. ej., púrpura trombocitopénica idiopática). Se requiere
un recuento de plaquetas mayor para mantener una hemostasia
adecuada ante una incisión quirúrgica o un traumatismo, porque
los capilares dañados requieren plaquetas para taponar los orificios.
El recuento de plaquetas es una guía de precisión razonable para
determinar cuándo los pacientes desarrollarán un problema hemo-
rrágico debido a trombocitopenia por dilución (v.
tabla 45-5 ).
Niveles bajos de factores V y VIII
La mayoría de los factores son estables en la sangre almacenada,
con dos excepciones: los factores V y VII
I 48 ,que, después de 21 días
de almacenamiento, disminuyen de forma gradual hasta el 15% y
50% de lo normal, respectivamente. Los concentrados de hematíes
tienen incluso menos factores de coagulación. Por consiguiente, se
ha recomendado la administración de plasma fresco congelado
(PFC), que contiene todos los factores, excepto plaquetas, con base
profiláctica o terapéutica. No obstante, esta práctica es de dudoso
beneficio, porque solo se requiere un 5-20% del factor V y el 30%
del factor VIII para mantener una hemostasia adecuada durante la
cirugía. En otras palabras, a pesar de que un paciente reciba una
transfusión masiva de sangre, los factores V y VIII rara vez dis-
minuyen por debajo de los niveles necesarios para la hemostasia.
Nuestro grup
o 45estudió este problema al administrar 500-1.000ml
de PFC a 5 pacientes que habían recibido más de 15 unidades de
sangre y que presentaban una diátesis hemorrágica significativa.
A pesar de que el tiempo de tromboplastina parcial (que mide
todos los factores excepto el VII y el XIII) y las plaquetas se habían
normalizado, la hemorragia persistía en todos los pacientes y sólo
cesaba al administrar plaquetas en forma de sangre fresc
a 45 .Aunque
los bajos niveles de los factores V y VIII no parecen ser una causa
probable de la hemorragia durante la transfusión masiva de sangre,
estas deficiencias pueden intensificar la que se produce por otros
motivos, por lo general la trombocitopenia por dilución en el caso
de la transfusión masiva.
Los National Institutes of Health organizaron una conferencia
de consenso sobre este tema en 198
5 49 ,en la que se concluyó que había
pocas o ninguna prueba científica para la administración de PFC
como parte del tratamiento de la coagulopatía inducida por trans-
fusiones masivas de sangre. Se deberían usar los siguientes criterios:
1. Hemorragia generalizada que no puede controlarse con
suturas quirúrgicas o cauterización.
2. Tiempo de tromboplastina parcial al menos 1,5 veces el
normal.
3. Recuento de plaquetas mayor de 70.000/mm
3
(para asegurar
que la trombocitopenia no es la causa de la hemorragia).
Síndrome tipo coagulación intravascular
diseminada (CID)
El sistema de la coagulación se compone de mecanismos de coagu-
lación y fibrinólisis. La función del primero es evitar una pérdida
excesiva de sangre, y el segundo asegura la circulación intravascular.
En el síndrome similar a la CID, el sistema de la coagulación se
1514
Control de la anestesia
III
Tabla 45-5
Correlación entre el recuento de plaquetas y la incidencia de hemorragia
Recuento de plaquetas (células/mm
3
)
N.° total de pacientes
N.° de pacientes con hemorragia
>
100.000
21
0
75.000-100.000
14
3
50.000-75.000
11
7
<
50.000
5
5
Tomada de Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, et al: Coagulation defects associated with massive blood transfusions.
Ann Surg
174:794, 1971.
Figura 45-4
Recuentos plaquetarios medios después de transfusiones
masivas con relación al número de unidades de sangre transfundidas. Valores
observados frente a los calculados a partir de modelos de intercambio de
sangre.
(Adaptada de Myllylä G: New transfusion practice and haemostasis.
Acta Anaesthesiol Scand Suppl
89:76, 1988.)