Miller Anestesia

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parcial, para comparaciones posteriores con los valores de labora-
torio. La hipotensión que aparece durante las reacciones transfusio-
nales hemolíticas puede producirse por la activación del sistema de
la calicreín Después de varias reacciones, el cininógeno plas-
mático se convierte en bradicinina, un potente vasodilatador que
puede provocar hipotensión.
Seager y cols han propuesto otra estrategia terapéutica
para la reacción transfusional hemolítica grave. Según ellos, puede
evitarse la exposición renal a grandes cantidades de eritrocitos
hemolizados mediante la extracción de toda la sangre del paciente
y su reposición posterior con sangre compatible. Este método se
realizó en un paciente que había recibido 3.000ml de sangre
incompatible, mediante hemodilución y empleo de un circuito
extracorpóreo, y se ha mostrado prometedor debido a la rápida
recuperación de la función urinaria del paciente.
En resumen, hay que considerar que la hemoglobinuria o la
hemólisis son reacciones transfusionales hemolíticas hasta que se
demuestre lo contrario. Cuando se sospeche o se confirme el diag-
nóstico, se deben seguir los pasos que se resumen en la .
Reacción transfusional hemolítica retardada
(reacción inmunitaria extravascular)
Una reacción transfusional hemolítica inmediata suele ser un fenó-
meno espectacular, porque existe una concentración de anticuerpos
suficiente para provocar una destrucción inmediata y apreciable de
eritrocitos. En muchos casos de reacción transfusional hemolítica,
las células del donante pueden sobrevivir bien al principio, pero se
hemolizan tras un período variable (2-21 días Este tipo de reac-
ción ocurre sobre todo en receptores que están sensibilizados a los
antígenos eritrocitarios por transfusiones o embarazos previos. Por
consiguiente, este tipo de reacciones retardadas es más frecuente en
mujeres que tienen una predisposición conocida a la aloinmuniza-
ción. Estas reacciones son de tipo transfusional hemolítico retar-
dado y en ellas el nivel de anticuerpos en el momento de la
transfusión es demasiado bajo para ser detectado, o para destruir
eritrocitos. Esto último sólo ocurre cuando aumenta el nivel de
anticuerpos después de un estímulo secundario (es decir, respuesta
anamnésica). Estas reacciones retardadas a menudo se manifiestan
sólopor undescensopostransfusional del hematocrito. Sinembargo,
también pueden aparecer ictericia y hemoglobinuria y provocar
cierto grado de insuficiencia renal, pero es muy infrecuente que
provoquen la muerte del paciente. A diferencia de las reacciones
inmediatas, los anticuerpos de los sistemas Rh y Kidd están impli-
cados con más frecuencia en las reacciones hemolíticas retardadas
que los del ABO. Las mejoras de los procedimientos de los bancos
de sangre han disminuido la incidencia de las reacciones hemolíti-
cas inmediatas, pero las retardadas tal vez no se puedan prevenir,
porque las pruebas previas a la transfusión son incapaces de detec-
tar la presencia de niveles muy bajos de anticuerpos en los posibles
receptores.
Aunque la insuficiencia renal es infrecuente, el equipo qui-
rúrgico deberá incluir en su diagnóstico diferencial la reacción
transfusional hemolítica retardada en todo paciente que tenga un
descenso inexplicado del hematocrito de 2 a 21 días tras una trans-
fusión, incluso sin manifestaciones evidentes de hemólisis. Esto es
fundamental durante el postoperatorio, cuando se cree que el des-
censo del hematocrito se debe a hemorragia y puede ser un criterio
relevante para decidir si es necesaria una intervención adicional.
Reacciones transfusionales no hemolíticas
Las reacciones no hemolíticas a la transfusión sanguínea no suelen
ser graves y son de naturaleza febril o alérgica. Los casos infecciosos
concretos de las reacciones febriles se comentan en el apartado
«Infectividad de la sangre». En ocasiones, la fiebre puede ser el primer
signo de reacción hemolítica o de contaminación bacteriana.
La reacción adversa más frecuente en la transfusión de sangre
es la reacción febril de poca gravedad. Los síntomas son escalofríos,
fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y tos no productiva, que aparecen
poco después de la transfusión como consecuencia de la participa-
ción de citocinas pirógenas y del contenido intracelular liberado
por los leucocitos donantes. El uso de sangre leucorreducida dis-
minuirá la incidencia de reacciones febrile . Con menos frecuen-
cia el paciente presenta hipotensión, dolor torácico, vómitos y
disnea. Incluso se han descrito infiltrados pulmonares con signos
radiológicos de formación de nódulos prehiliares e infiltrados
basales, junto con edema pulmonar manifiest . Como está claro
que las reacciones febriles implican la presencia de fiebre, pueden
confundirse fácilmente con reacciones transfusionales hemolíticas.
La prueba de la antiglobulina directa diferencia con facilidad las
reacciones febriles de las hemolíticas, porque excluye la fijación de
anticuerpos a los eritrocitos del donante transfundidos. Es necesa-
rio descartar otras complicaciones graves (reacciones hemolíticas y
sépticas), que también se asocian a fiebre y escalofríos. No existe un
claro consenso en torno a la cuestión de si se debe interrumpir la
transfusión cuando aparece una reacción febri .
Las reacciones transfusionales alérgicas son leves, anafilactoi-
des o anafilácticas. La reacción anafilactoide es similar a la anafilaxia
por su clínica, pero no está mediada por IgE. La mayoría de las
reacciones transfusionales alérgicas son leves y se piensa que se
deben a la presencia de proteínas extrañas en la sangre transfundida.
El síntoma más frecuente es la urticaria asociada a picores. En
ocasiones aparece edema facial. Las reacciones alérgicas aparecen
en un 3% de todas las transfusiones. Cuando estas reacciones no se
acompañan de fiebre u otros síntomas sugerentes de reacción hemo-
lítica grave, no es necesario detener la transfusión. Se usan antihis-
tamínicos para aliviar los síntomas alérgicos. En pocas ocasiones
aparece una forma más grave de reacción alérgica anafiláctica, y el
paciente presenta disnea, hipotensión, edema laríngeo, dolor torá-
cico y shock. Estas reacciones están ocasionadas por la transfusión
de IgA a pacientes con déficit de ese anticuerpo y que han formado
anti-IgA. En este tipo de reacción no hay destrucción de eritrocitos
y ocurre muy rápido, por lo general tras la transfusión de sólo unos
1520 Control de la anestesia III
Tabla 45-8Pasos a seguir en el tratamiento de una reacción transfusional
hemolítica
1. INTERRUMPIR LA TRANSFUSIÓN
2. Mantener la diuresis en un mínimo de 75-100 ml/hora mediante los
siguientes métodos:
a. Administración abundante de líquidos intravenosos y tal vez de
manitol (12,5-50 g a pasar en 5-15 minutos).
b. Si los líquidos y el manitol intravenosos no son eficaces, administrar
furosemida intravenosa (20-40 mg).
3. Alcalinizar la orina. Debido a que el bicarbonato se excreta sobre todo
por orina, sólo se requieren de 40 a 70 mEq de bicarbonato sódico por
70 kg de peso corporal para aumentar el pH urinario a 8, tras lo cual las
determinaciones repetidas del pH urinario indicarán la necesidad de
más bicarbonato.
4. Analizar las concentraciones plasmática y urinaria de hemoglobina.
5. Determinar el recuento de plaquetas, el tiempo de tromboplastina
parcial y los niveles séricos de fibrinógeno.
6. Devolver la sangre no administrada al banco para repetir las pruebas
cruzadas.
7. Enviar muestras de sangre y orina del paciente al banco para su análisis.
8. Evitar la hipotensión para asegurar un flujo renal adecuado.