Miller Anestesia

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Armas químicas y biológicas: la misión del anestesista 2107 64
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Oximas.Las oximas son compuestos capaces de reactivar, en
algunos casos, el complejo formado por el OF y la acetilcolineste-
rasa. Desde el punto de vista clínico, esto significa que pueden
revertir las acciones de los OF en el receptor nicotínico y, por tanto,
reducir el grado de parálisi . Estas sustancias se utilizan de
forma amplia en el tratamiento clínico de la intoxicación por pes-
ticidas OF y agentes nerviosos. Desde una perspectiva química, son
compuestos monopiridínicos o bipiridínicos, que pueden unirse al
complejo y provocar que la molécula del agente nervioso se separe
de la enzima. Las oximas son un pilar fundamental de la respuesta
militar habitual al ataque con agentes nerviosos y se utilizan de
forma generalizada en el tratamiento de la intoxicación por pesti-
cidas. Sin embargo, su eficacia depende 1) de la naturaleza exacta
del agente nervioso implicado y 2) del tiempo transcurrido desde
el ataque hasta que se administran.
Se producen cambios químicos en el complejo agente
nervioso-enzima, conocidos como envejecimiento. Este proceso
ocurre de forma muy rápida en los seres humanos tras la expo-
sición al GD, pero menos con los otros agentes nerviosos. Uno
de los problemas fundamentales relacionados con la investiga-
ción de las oximas es la selección de un modelo animal adecuado.
En principio se pensó que los monos y las cobayas eran buenos
modelos de la intoxicación humana por OF, y se desarrollaron
protocolos terapéuticos para personas a partir de tales estudios.
Sin embargo, existen diferencias esenciales en la velocidad del
envejecimiento entre primates y roedore La velocidad de
formación de la enzima envejecida en las diferentes especies
aumenta en el siguiente orden: ratón <<rata < cobaya< conejo
<perro < vaca < mono = ser humano. Se sabe que la velocidad
de envejecimiento, obtenida a partir de estudios en eritrocitos
humanos, es muy rápida (semivida = 1,3 minutos), lo que indica
que la cobaya no sería un buen modelo para las personas.
Se dispone de varias oximas y en los últimos años se han
desarrollado nuevos compuesto El más utilizado es la pralido-
xima (en forma de cloruro o de metano sulfonato [mesilato]). La
obidoxima se utiliza en algunos países para la intoxicación por pes-
ticidas OF y puede ser eficaz contra el GA. Las investigaciones más
recientes se han centrado en el uso racional de una serie de oximas
en términos del tipo empleado y de la dosis y pauta tempora
Se pensó que la HI-6, una oxima Hagedorn, podía reactivar el com-
plejo GD-enzima (la situación clínica más difícil de tratar). La HI-6
puede ser útil por otras propiedades farmacológicas y tal vez sea
ventajosa en el tratamiento de la intoxicación por GF y en otros casos
donde se haya usado antes la obidoxima.
Para el anestesista medio que trate a un paciente con sínto-
mas de intoxicación por un agente nervioso, lo más probable es el
entorno civil. En esta situación, la exposición al sarín es el caso más
frecuente y las pautas terapéuticas deberían, en buena lógica,
basarse en tal premisa. Los anestesistas militares pueden enfren-
tarse a otros peligros, pero disponen de equipos de detección espe-
cializada y modalidades terapéuticas basadas en la valoración de la
amenaza. En el ámbito civil, todas las víctimas por agentes nervio-
sos deberían recibir al principio mesilato de pralidoxima, además
de atropina y soporte vital respiratorio.
Régimen terapéutico práctico.El tratamiento con oximas
debería administrarse de forma simultánea a la atropin . Se
recomienda la inyección por vía intravenosa lenta de pralidoxima
para evitar laringoespasmos, rigidez muscular e hipertensión. Este
fármaco (15-30mg/kg) se administra de forma intramuscular o
intravenosa durante 20 minutos en adultos y niños. Esta dosis
puede repetirse tras 4 horas (o en 1 hora si empeora la parálisis).
La concentración sanguínea terapéutica deseada debería ser de
4 mg/ml. Sin embargo, los estudios de Worek y cols demostraron
que los efectos terapéuticos plenos de la pralidoxima podrían con-
seguirse con concentraciones superiores. Los mismos autores
demostraron que existía una posibilidad de repetir la inhibición de
la acetilcolinesterasa tras el tratamiento con pralidoxima en eritro-
citos humanos, pero la relevancia en todo el organismo es incierta.
El sarín se degrada con rapidez en la sangre mediante hidrólisis. El
tratamiento con oximas en el hospital debería continuar en tanto
que se precise atropina.
Benzodiazepinas.Las acciones centrales de los OF originan des-
cargas de potenciales de acción y convulsiones. Para contrarrestar esta
acción se han usado durantemucho tiempo las benzodiazepinas. Dada
la acción conocida de los OF en el receptorg-aminobutírico y la acción
antagonista de las benzodiazepinas en este punto, el efecto puede ser
no colinérgic . Las convulsiones pueden ser un signo precoz de
una intoxicación grave por un agente nervioso y se deben controlar
con rapidez para evitar una lesión cerebral a largo plazo.
Tratamiento previo con piridostigmina.El problema del
envejecimiento del complejo organofosforado-acetilcolinesterasa,
sobre todo con el GD, y la ineficacia del tratamiento con oxima
originaron un nuevo planteamiento profiláctico contra la intoxica-
ción por agentes nerviosos en el ámbito milita . La piridostigmina
es un compuesto dimetil carbamato con un átomo de nitrógeno
cuaternario. Como resultado, no penetra la barrera hematoencefá-
lica en absoluto. Al igual que los demás carbamatos, como la neos-
tigmina y la fisostigmina, la piridostigmina es una anticolinesterasa,
por lo que tiene, en esencia, la misma acción que los OF. Sin
embargo, en el caso de los carbamatos, el complejo formado con la
enzima es fácilmente reversible. La dosis terapéutica normal de
piridostigmina es de 30mg cada 8 horas. No existe unión a proteí-
nas plasmáticas ni interacciones con fármacos que impliquen la
competición por sitios de unión. Entre el 79 y el 90% de la dosis
absorbida se excreta sin modificar por la orina. La reversibilidad
del complejo formado con la acetilcolinesterasa es tal que la enzima
vuelve al 90% de lo normal en 12 horas después de la última dosis.
Además, en estado estacionario, sólo el 40% de la acetilcolineste-
rasa disponible está en forma de complejo. Dado el considerable
margen de seguridad existente en la concentración de enzima en
las sinapsis colinérgicas, el tratamiento con piridostigmina no
provoca nada más que signos parasimpáticos leve
La piridostigmina tiene una acción protectora contra los OF
porque la acetilcolinesterasa que forma complejo con el carbami-
lato resiste el ataque tras la exposición posterior a un OF. Si una
persona que toma piridostigmina se expone después a una dosis
potencialmente mortal de OF, se autotransfunde de forma eficaz
una reserva de enzima durante el período posterior. Este proceso
no requiere la presencia de oxima. El OF se hidroliza con rapidez
en el torrente sanguíneo tras la exposición y no tiene acciones
adicionales sobre la acetilcolinesterasa liberada. La cantidad de
enzima liberada del complejo con el carbamilato es suficiente para
restaurar la transmisión neuromuscular por el margen de seguri-
dad existente en la sinapsis. Sin embargo, en los casos graves de
intoxicación por OF, son necesarias medidas de soporte vital para
salvar el intervalo entre el ataque del OF sobre la sinapsis y la
recuperación de la concentración de acetilcolinesterasa mediante
la autotransfusión.
Figura 64-4Dispositivo militar automático de inyección intramuscular que
contiene antídotos frente a agentes nerviosos.