Miller Anestesia

2162 / 2894

2162 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
arteria pulmonar del calibre 8 de French hasta la arteria pulmonar.
A continuación, la parte derecha del cuello se prepara para insertar
una cánula percutánea del calibre 17 de French directamente en la
vena yugular interna, mediante la técnica de Seldinger. Su coloca-
ción correcta se confirma mediante ETE. La experiencia demuestra
que una gran pinza transversal aórtica transtorácica puede afectar
y ocluir a la VCS, por lo que una cánula reforzada de VCS cervical
proporciona resistencia a la oclusión o al acodamiento. En el
momento de la inserción, la cánula se lava con 5.000 unidades de
heparina para asegurar su permeabilidad, se ancla con una sutura
en bolsa de tabaco a la piel y se asegura con gasa almohadillada
alrededor de la cabeza del paciente.
Una vez que la pelvis del paciente se coloca en posición
supina y el hombro derecho se inclina 30 grados a la izquierda, se
aplican los electrodos transcutáneos de desfibrilación y de marca-
pasos. El cirujano puede entonces determinar la localización ade-
cuada para los puntos de acceso, que pueden variar según el hábito
corporal del paciente.
Después de exponer los vasos femorales derechos y de esta-
blecer una ventilación monopulmonar izquierda, se realiza una
incisión de minitoracotomía derecha. El corazón se expone tras
realizar una apertura pericárdica. El pericardio se ancla a la pared
torácica mediante dos suturas percutáneas de fijación.
Tras heparinizar al paciente, basándose en un protocolo
guiado por el tiempo de coagulación activada, se canulan la vena
y la arteria femorales en previsión de circulación extracorpórea
femorofemoral. Primero se canula la vena femoral. Se coloca una
cánula del calibre 21 de French sobre un fiador y se pasa hasta la
unión entre la VCI y la aurícula derecha con ayuda de la ETE. Un
orificio en el extremo y 12 orificios laterales resisten el colapso bajo
la gran presión negativa generada por las bombas de aumento del
retorno venoso. Asimismo, en la arteria femoral se inserta una
cánula del calibre 24 de French y se inicia la circulación extracor-
pórea con el drenaje venoso de las venas femoral y yugular. Se
colocan cánulas anterógrada y retrógrada de cardioplejía. Algunos
equipos quirúrgicos prefieren canular la aorta ascendente mediante
una cánula recta Se pasa una pinza transversal aórtica transtorá-
cica de forma percutánea a través de la axila derecha y se aplica en
la aorta ascendente. Los brazos robóticos se conectan a sus respec-
tivos trocares en posición lateral a la incisión de minitoracotomía,
mientras el brazo de la cámara pasa directamente a través de dicha
incisión. Se puede acceder a la aurícula izquierda para valvuloplas-
tia mitral o para sustitución valvular.
Antes de finalizar la circulación extracorpórea se emplea la
ETE para valorar la función de la válvula mitral, la regurgitación
valvular residual y para confirmar la desaparición del aire intracar-
díaco. La valva anterior de la válvula mitral se explora aún más para
ver su movimiento sistólico anterior.
La selección del paciente es fundamental para unos óptimos
resultados. La recoge los factores de riesgo que contra-
indican a los candidatos para la cirugía valvular mitral robótica.
Reparación de la comunicación interauricular
Las intervenciones para reparar la comunicación interauricular
son similares a las de valvuloplastia mitral, salvo que no se requiere
la minitoracotomía. Es posible un procedimiento a tórax cerrado.
Como todos los procedimientos robóticos que precisan la entrada
en la cavidad torácica, debe instituirse una ventilación monopul-
monar durante la cirugía. Estas reparaciones también requieren
apertura cardíaca y evitar cualquier entrada de sangre en el corazón,
lo que se facilita mediante canulación venosa yugular y femoral,
con ligadura de la VCI y de la VCS. Se emplea circulación extra-
corpórea con administración de cardioplejía en la raíz aórtica para
detener el corazón. Los métodos de esta técnica mediante pinza-
miento endovascular se describen en la sección sobre injerto de
derivación arterial coronaria.
Obtención de la arteria torácica interna
Los pacientes se monitorizan del modo habitual para cirugía car-
díaca. Se colocan una vía venosa central y un catéter de arteria
radial en el mismo lado de la arteria torácica interna que se va a
obtener. Se debe realizar la ventilación monopulmonar mediante
tubo de doble luz o uno de tipo bloqueador bronquial, cuya posi-
ción se confirma por broncoscopia. El paciente se coloca en decú-
bito supino, con el tórax rotado 20 grados mediante la colocación
de un rodillo bajo la escápula izquierda. Se ponen los electrodos
de desfibrilación externa y de marcapasos en la parte posterior
izquierda y anterolateral derecha del tórax. La elevación del brazo
Figura 66-10 A, Imagen ecográfica de una cánula de vena cava superior.
B, Imagen ecográfica de una proyección bicava que muestra la vena cava
inferior con un fiador en J. Ambas proyecciones son útiles para colocar de
forma correcta las cánulas venosas de circulación extracorpórea.
Tabla 66-2Criterios de exclusión para la valvuloplastia mitral asistida por robot
Anillo mitral con intensa calcificación
Hipertensión pulmonar grave
Cardiopatía isquémica
Cirugía que requiera la sustitución multiválvula
Intervención previa en el hemitórax derecho
Aterosclerosis grave aórtica y periférica