Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía robótica 2165 66
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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auriculotomías derecha e izquierda se combinan con crioablación
para interrumpir los ritmos reentrantes y restaurar un ritmo
sinusal. De forma tradicional, este procedimiento ha requerido la
realización de una esternotomía medial y el uso de circulación
extracorpórea. Con la evolución de tecnologías como la crioterapia,
las microondas y la radiofrecuencia, se dispone de nuevos aparatos
portátiles para su uso en la cirugía mínimamente invasiva.
Se han utilizado muchos abordajes para la cirugía de la
ablación mínimamente invasiva de la fibrilación auricular. El abor-
daje en el que se utiliza el sistema da Vinci a través de una mini-
toracotomía derecha con canulación periférica y circulación
extracorpórea es el más utilizad También se ha descrito un
abordaje totalmente endoscópico con corazón latient .
En esta sección se describe el abordaje endoscópico en un
corazón latiente. El paciente se coloca en decúbito supino. Además
de los monitores estándar, también se monitorizan la presión arte-
rial invasiva y la presión venosa central. Se puede utilizar un catéter
de arteria pulmonar en los pacientes adecuados. Después de la
inducción de la anestesia, la tráquea se intuba con un tubo endo-
traqueal de doble luz. La posición del tubo se confirma mediante
un broncoscopio de fibra óptica. Se inserta una sonda de ETE para
la monitorización cardíaca intraoperatoria y para descartar la pre-
sencia de un coágulo en la orejuela de la aurícula izquierda. En el
tórax se aplican los electrodos de un desfibrilador externo. A con-
tinuación, se inicia la ventilación monopulmonar (izquierda), se
excluye el pulmón derecho y se insufla el hemitórax derecho con
CO2. Se realizan tres incisiones de 1 cm para los puertos de entrada
a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto, en la
línea axilar anterior, para los brazos robóticos y el endoscopio. El
corazón se expone después de disecar el pericardio. Con una sonda
de microondas se realiza una lesión circular continua rodeando las
venas pulmonares. Las arritmias en el período postoperatorio
precoz se tratan con amiodarona y b-bloqueante .
Colocación de un marcapasos de ventrículo izquierdo
Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca presentan una disin-
cronía secundaria a un retraso de la activación de la pared libre del
ventrículo izquierdo, lo que puede causar una mayor disminución
de la función ventricular. Esta disincronía puede empeorar una
insuficiencia mitral y aumenta la mortalidad Se ha demostrado
que la resincronización ventricular mejora la función ventricular,
la capacidad de esfuerzo y la calidad de vid La estimulación
estándar con marcapasos se realiza insertando unos electrodos
endocárdicos transvenosos en la aurícula y el ventrículo derechos.
Se inserta un electrodo epicárdico del ventrículo izquierdo canu-
lando el seno coronario en la aurícula derecha y avanzándolo a
través de las tributarias venosas del seno coronario hasta la super-
ficie ventricular. Este abordaje tiene una tasa de fracaso del 15-20%,
debido a la incapacidad de canular el seno coronario. El desplaza-
miento del electrodo ventricular izquierdo también puede contri-
buir a una tasa de fracaso tardío del 5-10 En estos pacientes, la
única opción consiste en colocar un electrodo epicárdico a través
de una mini-toracotomía izquierda. La mini-toracotomía se asocia
a una menor morbilidad. Algunos grupos quirúrgicos han desarro-
llado un abordaje robótico totalmente endoscópici .
El abordaje totalmente endoscópico se describe en esta
sección. Después de aplicar los monitores estándar y de insertar
una vía arterial, se induce la anestesia general y la tráquea se intuba
con un tubo endotraqueal de doble luz. La posición del tubo endo-
traqueal se verifica con un broncoscopio de fibra óptica. A conti-
nuación, se inserta una sonda de ETE y un catéter de arteria
pulmonar. El paciente se coloca en una posición de toracotomía
posterolateral. Se inicia la ventilación monopulmonar (derecha) y
el pulmón izquierdo se excluye, tras lo que el hemitórax izquierdo
se insufla con CO2 a una presión de 8-10 mmHg.
Los brazos robóticos se insertan a través de incisiones en los
espacios intercostales quinto y noveno. El electrodo de estimula-
ción se introduce a través de un puerto de trabajo y se conecta entre
la primera y segunda obtusa marginal entre la base y el vértice. Un
segundo electrodo de estimulación se conecta entre la segunda
obtusa marginal y el pericardio se cierra sobre los electrodos.
Ambos electros se tunelizan hasta una incisión situada en la axila
y se vuelven a comprobar para determinar los requisitos de esti-
mulación umbral. El electrodo con el mejor umbral se conecta al
marcapasos, mientras que el otro se tapa y se fija a la fascia para
un uso futuro. Si se necesita una estimulación derecha, se inserta
por vía transvenosa en este momento y se conecta al marcapasos
biventricular. Este abordaje permite una entrada fiable en el tórax
para la inserción del electrodo ventricular izquierdo, a la vez que
posibilita un acceso cardíaco completo para el mapeo.
Cirugía torácica
Aunque la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS por sus siglas
en inglés) está bien establecida, su uso se limita a procedimientos
simples (v. cap. 49). Pocos centros realizan procedimientos comple-
jos como las lobectomías pulmonares y timectomías mediante
VAT Es de esperar que la cirugía robótica pueda superar algunas
de las limitaciones de la VATS convencional.
En comparación con la cirugía mínimamente invasiva rea-
lizada en otras regiones corporales, la cirugía torácica robótica
presenta una serie de dificultades distintas, como la rigidez de la
pared torácica y el movimiento del corazón, los pulmones y el
mediastino. Las dificultades relacionadas con la anestesia son la
ventilación monopulmonar prolongada y la inestabilidad hemodi-
námica asociada a la insuflación con CO2 del hemitórax.
La colocación del paciente desempeña un papel fundamen-
tal en la exposición de áreas que serían inaccesibles de otro modo,
porque las estructuras mediastínicas son pesadas y móviles, y
cambian de posición en respuesta a la gravedad. El decúbito supino
o ligeramente lateral (con elevación de 15-30 grados de un lado)
es ideal para las enfermedades del mediastino anterior. El decúbito
lateral a 90 grados puede ser óptimo para las masas hiliares y las
lobectomías. Una posición casi de decúbito prono puede crear una
exposición mejor para las masas mediastínicas posteriore La
insuflación con CO2 también tiene un papel destacado a la hora de
lograr una exposición adecuada al empujar el mediastino al lado
contrario, mientras se comprime el pulmón alejándolo del lado
quirúrgico. También reduce el empañamiento y elimina el humo
del electrobisturí. El inconveniente de la insuflación con CO2 es la
inestabilidad hemodinámica.
A medida que el uso de la robótica en cirugía ha aumentado,
su papel en la cirugía robótica ha evolucionado en los últimos años.
Algunos de los procedimientos que se realizan son múltiples inter-
venciones esofágicas, como la miotomía de Heller, la resección de
masas esofágica y la esofagectomí . Otras intervenciones son
la resección de masas mediastínicas y la timectomí
Neurocirugía
Desde el final de la década de 1980 hasta 1993, los neurocirujanos
investigaron el uso de robots para situar con precisión sondas de
resección y aparatos en el parénquima nervioso de modo que se
realizara una cirugía mínimamente invasiva y se protegiera el
tejido sano La navegación estereotáxica durante la
neurocirugía ha proporcionado un sistema guiado por imagen
para el seguimiento en tiempo real de los extremos de los instru-
mentos quirúrgicos.