Miller Anestesia

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2166 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
El sistema CyberKnife (Accuray, Inc, Sunnyvale, California)
es un dispositivo de cirugía estereotáxica sin marco guiada por
imagen para el tratamiento de los tumores raquídeos. Un benefi-
cio potencial destacado del tratamiento radioquirúrgico de las
lesiones raquídeas es que puede efectuarse en un contexto ambu-
latorio, con una recuperación rápid . El robot estereotáxico
NeuroMate (Renishaw plc, Gloucestershire, Reino Unido) es un
sistema sin marco que utiliza los datos de la RM para el trata-
miento de los trastornos de los movimiento Los sistemas robó-
ticos compatibles con la RM también se han desarrollado para la
neurocirugía.
Los robots médicos aún tienen terreno que ganar en neuro-
cirugía. La integración de varias disciplinas como la robótica, la
inteligencia artificial, la nanotecnología y las redes computaciona-
les sofisticadas, podría revolucionar la práctica de la neurocirugía.
Cirugía urológica
La primera vez que se utilizó la robótica en urología fue a finales
de la década de 1980, cuando se desarrolló un marco robótico para
la resección transuretral de la próstata . Este marco se
construyó para sujetar el robot hexaaxial Unimate Puma. La segu-
ridad de este dispositivo proviene del marco circular de acero que
restringe y limita al robot a un arco de resección preciso. Los pro-
cedimientos pueden realizarse con más rapidez con un instru-
mento robótico y, dado que la hemostasia sólo se requiere una vez
al final del procedimiento, hay menos tiempo para la absorción de
líquido de irrigación. El robot Puma se ha utilizado para resecar el
tejido prostático con segurida
El robot de acceso percutáneo (PAKY-RCM) se desarrolló
en 1996 y fue sustituido después por Tracker en 2003. Este sistema
se utiliza con un guiado mediante fluoroscopia o TC para mejorar
la precisión de la colocación de las agujas en la nefrolitotomía
percutánea y la biopsia tisular. El sistema AESOP (v. antes) también
se ha utilizado con éxito en la cirugía urológica laparoscópica. En
la actualidad, los sistemas más avanzados que se usan en urología
son de tipo maestro-esclavo, como el sistema quirúrgico robótico
da Vinci. Los procedimientos que se han realizado utilizando el
sistema da Vinci son la prostatectomía radica , cistectomía
radica nefrectomía radical y simple, nefrectomía en donante
vivo, pieloplastia y suprarrenalectomí
Prostatectomía radical
Guillonneau y Vallancie fueron los primeros en demostrar la
viabilidad y eficacia de la prostatectomía radical laparoscópica.
Desde entonces, varios centros han demostrado la posibilidad de
realizar la prostatectomía radical asistida por robot (PRAR). La
PRAR se ha convertido en el procedimiento más frecuente realizado
mediante ayuda robótica. Entre 2000 y 2004, se realizaron 5.200
PRAR y, en 2005, se efectuaron más de 8.000 intervencione
La curva de aprendizaje parece ser mucho más corta con la
PRAR en comparación con el abordaje laparoscópico. La técnica
más utilizada para la PRAR parece ser el abordaje transperitoneal
y anterógrado, desarrollado por Ficarra y cols en el Vatikutti
Institute of Urology de Detroit, Michigan. Los datos pronósticos,
como la tasa de transfusión, la tasa de márgenes quirúrgicos posi-
tivos, la recuperación de la continencia urinaria y de la función
eréctil con la PRAR son favorables cuando se comparan con los de
los abordajes laparoscópico o retropúbico tradiciona . La dura-
ción de la intervención también puede ser similar a la técnica
retropúbica tradicional una vez que el cirujano ha aprendido la
técnica.
Después de inducir la anestesia, se puede colocar una vía
arterial para la realización de extracciones frecuentes. Puede con-
siderarse la colocación de una vía intravenosa adicional de gran
calibre si se prevé la posibilidad de una cuantiosa pérdida de sangre.
El paciente se coloca en posición de litotomía en decúbito supino,
con una inclinación de Trendelenburg a 30 grados. Los muslos se
separan lo suficiente para permitir la aproximación del sistema
robótico entre ellos. Los pacientes más bajos de 1,8 m no se colocan
en posición de litotomía, sino que se les ponen las piernas en posi-
ción de rana. La posición prolongada de Trendelenburg puede estar
contraindicada de forma relativa en pacientes con antecedentes de
ictus o de aneurisma cerebral. Dada la prolongada duración del
procedimiento, se colocan almohadillas de gel de silicona en todos
los puntos de presión. Algunos cirujanos recomiendan flexionar los
brazos del paciente mientras está despierto para mantener una
óptima comodidad y evitar la neurapraxi Una vez insertada
una sonda de Foley del calibre 14 de French, se prepara y se cubre
el cuerpo. Se crea el neumoperitoneo mediante una aguja de
punción umbilical y se ajusta la presión máxima a 15 mmHg. El
trocar se inserta según el abordaje estandarizado de Heilbronn,
mediante una disposición semilunar de cinco trocares, con un
sexto en el área suprapúbica Se utiliza un procedimiento con
alguna modificación de la técnica de Montsouri
Cistectomía radical
La ventaja de utilizar el abordaje laparoscópico para realizar una
cistectomía radical consiste en la menor pérdida de sangre, el mejor
control del dolor postoperatorio y la menor duración del ingreso
hospitalari Su inconveniente es que se trata de un procedi-
miento con una técnica difícil que requiere un alto grado de habi-
lidad quirúrgica y en la actualidad hay pocos datos sobre los
resultados oncológicos a largo plazo. El abordaje robótico podría
salvar la distancia existente entre el abordaje abierto y el laparos-
cópico. La primera serie de casos descrita sobre cistectomía radical
se publicó en 2003. Desde entonces, se han publicado otros casos
aislados y pequeñas series de caso .
Se puede colocar una vía arterial, dependiendo de las enfer-
medades concurrentes. La intubación traqueal se realiza con un
tubo endotraqueal de luz única. Puede considerarse la colocación
de una vía intravenosa adicional de gran calibre si se prevé la posi-
bilidad de una cuantiosa pérdida de sangre. La anestesia puede
mantenerse con un agente volátil. La relajación muscular es funda-
mental para evitar cualquier movimiento mientras los instrumen-
tos quirúrgicos están en el interior de la cavidad abdominal. Se
deben insertar una sonda orogástrica y otra vesical. Siempre que
sea posible, hay que utilizar calentadores corporales de convección
por aire. El paciente se coloca en una posición de litotomía exten-
dida con una inclinación de Trendelenburg de 45 grados. Debido
a la larga duración del procedimiento, hay que aplicar almohadillas
de gel de silicona en todos los puntos de presión.
A continuación, se usa un abordaje de seis puntos de entrada
y el sistema da Vinci para realizar una linfadenectomía pélvica y
una cistoprostatectomía. La pieza se extrae en una bolsa a través
de una incisión suprapúbica de 5-6 cm, por la que se exterioriza el
intestino y se crea una neovejiga de forma extracorpórea. Después,
se realiza la anastomosis uretroneovesical con ayuda robótic En
comparación con la cistectomía radical abierta, la ventaja del abor-
daje robótico parece ser una menor pérdida de sangre y una dura-
ción más corta de la hospitalización.
Cirugía ginecológica
Las primeras intervenciones de cirugía ginecológica robótica se
describieron en 1999 para la realización de anastomosis de las
trompas de Falopi después de la esterilización o ligadura tubá-
rica. Después, se han publicado pequeñas series de casos en las que