Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía robótica 2167 66
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
se describe el uso de la ayuda robótica en ginecología. Los proce-
dimientos que se han realizado con ayuda robótica son, entre otros,
la colpopexia sacra, miomectomía, tratamiento de la endometrio-
sis, histerectomía simple y radical, salpingo-ooforectomía, quistec-
tomía ovárica y reparación de fístulas vesicovaginale . Las
ventajas de la cirugía robotizada son la visualización tridimensional
del campo quirúrgico, la mejora de la destreza y la mayor precisión
quirúrgica, mientras que sus inconvenientes son el mayor coste y
la necesidad de un tiempo adicional para el montaje del equipo
robótico.
Cirugía traumatológica
Artroplastia total de cadera
La primera aplicación de la robótica fue en cirugía traumatológica
En 1992, Pau un veterinario que trabajaba en cola-
boración con International Business Machines (IBM) desarrolló un
sistema robótico que podía utilizarse para la sustitución de la
cadera en perros. La colaboración en las investigaciones originó
el primer robot quirúrgico (ROBODOC). En este procedimiento, el
implante femoral se coloca en un conducto axial de la parte proxi-
mal de la diáfisis del fémur. El componente femoral puede adhe-
rirse o embutirse en la diáfisis femoral para quedar ajustado. Las
radiografías a largo plazo tras la cirugía de sustitución de cadera
han demostrado que los adhesivos tienden a agrietarse, aflojarse y
producir osteólisis, lo que origina el fracaso quirúrgico de esta
prótesis articular. Los implantes femorales actuales presentan una
superficie porosa que permite el crecimiento óseo hacia su interior,
lo que favorece una mayor longevidad de la cadera. Por este motivo
es fundamental un ajuste estrecho del implante en el conducto
femoral.
La creación de dicho conducto se realiza con más precisión
por un robot que por las referencias visuales empleadas en el
método manual. La cavidad robotizada es 10 veces más precisa que
la lograda por métodos manuale El robot obtiene sus referencias
visuales (coordenadas) a partir de información basada en imáge-
nes, como la TC y la RM. El registro preciso de las coordenadas
femorales en el espacio tridimensional es esencial para el fresado
exacto del hueso del conducto femoral, de forma que pueda aco-
modar al implante quirúrgico. Se colocan pernos de titanio en los
cóndilos femorales y en el trocánter mayor. A continuación se
escanea la extremidad mediante TC y la información tridimensio-
nal sobre el fémur y los pernos de referencia se registra en un
ordenador.
En el quirófano, el cirujano elimina la cabeza femoral origi-
nal y coloca la fosa acetabular en su lugar según el procedimiento
manual habitual. A continuación se pinza el fémur con rigidez y se
asegura por el fijador del robot. Éste puede reconocer los tres
pernos de titanio de referencia y compara su localización con rela-
ción a los datos obtenidos mediante TC. De este modo el robot
cuenta con una percepción perfecta de la situación del fémur en el
espacio tridimensional y puede realizar el fresado preciso del con-
ducto femoral. El resto de la cirugía continúa de forma manual.
Se comercializan cuatro sistemas para la cirugía traumato-
lógica robótica, que son los sistemas Acrobot, ROBODOC, Pi
galileo nav y CASPER. En el primer estudio multicéntrico se
comparó el sistema ROBODOC con un grupo control (manual) en
la artroplastia de cadera. Se demostró que el grupo del sistema
ROBODOC presentaba menos separación entre la prótesis y el
hueso, sin fracturas femorales intraoperatoria La cuantía de
pérdida de sangre y la duración de la intervención fueron mucho
menores en el grupo del sistema ROBODOC. En 2001, la FDA
aprobó el segundo estudio multicéntrico estadounidense del
sistema ROBODOC utilizando el sistema sin pernos. El objetivo
de este estudio era demostrar la eficacia de dicho sistema y dismi-
nuir la duración de la intervención y la pérdida de sangre asociadas
con la cirugía asistida mediante ROBODOC. En las intervenciones
realizadas, se observó una reducción significativa de la pérdida de
sangre y de la duración de la operació en comparación con el
primer estudio multicéntric
En un estudio más recient se ha observado una mayor tasa
de luxaciones (un 18% en el grupo del sistema ROBODOC frente
a un 4% en el grupo control) y de revisiones (un 13% en el grupo
del sistema ROBODOC frente a un 0% en el grupo control) en la
artroplastia primaria total de cadera asistida con ROBODOC en
comparación con la artroplastia manual. Se consideró que estas
complicaciones se debieron a una lesión de los músculos abducto-
res y se atribuyeron a un error humano porque en el primer estudio
multicéntrico no se describió una tasa tan elevada de luxacione
al igual que no se ha descrito en el estudio estadounidense multi-
céntrico actualmente en activ .
Artroplastia de rodilla
La mayoría de las sustituciones de esta articulación dependen de
un sistema de plantilla para guiar la osteotomía. La colocación
de dicha plantilla se basa en las referencias visuales del cirujano a
partir de las superficies óseas expuestas. Estas imprecisiones pueden
provocar dolor femororrotuliano y limitación de la flexión en el
40% de los pacientes cuando se utilizan las técnicas convenciona-
le . Desplazamientos de tan sólo 2,5mm pueden producir una
alteración de 20 grados en el rango de movilidad articular.
Se han desarrollado ayudantes quirúrgicos robóticos para
aumentar la precisión de la alineación de la articulación protésica.
Para que el robot reconozca referencias específicas se deben fijar la
pelvis y el tobillo a la mesa de quirófano. El material óseo es menos
propenso a deformarse bajo presión y puede mantener su forma.
En algunas pruebas realizadas se ha demostrado una mayor preci-
sión de los sistemas robóticos en la cirugía de la rodill .
Cirugía oftalmológica
La cirugía de retina mediante láser exigía el reto de crear un robot que
fuera preciso y tuviera un nivel muy elevado de destreza y exactitud
Dado que los vasos sanguíneos retinianos sólo distan entre
sí 25mm, es necesaria una elevada precisión. La colaboración
entre Stephen Charles y el Jet Propulsion Laboratory de la NASA
permitió el desarrollo del Robot-Assisted Microsurgery System
(RAMS que es capaz de realizar microcirugía mediante láser con
una precisión de 10mm. El ojo humano sin ayuda puede distinguir
un incremento de sólo 200mm. El RAMS proporciona un sistema de
rastreo de 200Hz para el seguimiento del ojo, lo que elimina las sacu-
didas oculares y permite que el ojo parezca perfectamente inmóvil al
observador. El sistema además ofrece una escala de 100:1 que permite
movimientos en incrementos de 10 mm. Mediante un filtro se anula
el temblor entre 8 y 14Hz para eliminar la imprecisión.
La capacidad de trabajar a una escala tan pequeña es el punto
fuerte del robot. Los aparatos robóticos más recientes orientados a
la aplicación microquirúrgica poseen una precisión de 5mm. Esto
sería inconcebible sin la destreza de la tecnología robótica.
Resumen
Es probable que el empleo de robots en cirugía aumente debido
a su gran precisión y control. Su naturaleza mínimamente invasiva
se tolera mejor en lo que se refiere a la reducción de la respuesta
de estrés, del dolor global, del traumatismo tisular y de la duración