Miller Anestesia

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Anestesia para la cirugía robótica 2163 66
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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izquierdo proporciona una mayor exposición y adelgaza la piel
suprayacente a la parte anterolateral izquierda del tórax. Puede
hacerse lo mismo en el lado opuesto del tórax si sólo se va a obtener
la arteria torácica interna derecha.
Se precisa la insuflación con CO2 para permitir la exposi-
ción y la contratracción. Esta insuflación (5 a 10 mmHg) en el
hemitórax izquierdo empuja la almohadilla grasa mediastínica en
sentido medial y aumenta un poco el espacio entre el esternón y
el corazón para proporcionar una mejor visión. Cuando se van a
obtener ambas arterias torácicas internas, la insuflación del hemi-
tórax izquierdo es suficiente para exponer la del lado derecho,
debido a la posición izquierda del corazó y al mejor ángulo de
visión. La insuflación comienza a incrementos de 2-4 mmHg y su
velocidad de flujo se ajusta de forma automática para obtener un
límite predeterminado de presión intratorácica. Se debería tener
cuidado al insuflar el tórax en pacientes con mala función ventri-
cular izquierda o con hipovolemia (presión venosa central menor
de 5 mmHg).
Se debe aumentar su estado de volumen antes de proceder
a la insuflación completa. La insuflación con CO2 y la ventilación
monopulmonar aumentan la presión venosa central y la presión
arterial pulmonar en una pequeña cuantí Al obtener ambas ar­
terias torácicas internas se produce un neumotórax bilateral de
forma deliberada. La mayoría de los pacientes estudiados toleran
bien este hecho durante períodos inferiores a 1 hor .
Injerto de derivación arterial coronaria
Todos los pacientes que se van a someter a esta técnica se evalúan
de forma preoperatoria mediante ETE para excluir la posibilidad
de VCS izquierda persistente o de foramen oval permeable. La
enumera los criterios mayores de exclusión para el
injerto de derivación arterial coronaria robótica. También debería
evaluarse el tamaño de las arterias ilíacas y femorales mediante
ecografía Doppler.
Los pacientes se preparan y se monitorizan para la anestesia
de forma similar a la de la cirugía valvular mitral (v. la sección
sobre valvuloplastia mitral). Cuando se utiliza un catéter endovas-
cular de oclusión con balón es obligatorio monitorizar el trazado
de presión de la arteria radial derecha. Una vez anestesiado el
paciente se monitorizan la presión inspiratoria de oxígeno y la
espiratoria de CO2. La ETE se emplea de forma sistemática como
estándar de asistencia para determinar la función cardíaca y con-
firmar la ubicación del catéter. Los catéteres de arteria pulmonar
se utilizan con sensatez en la población adecuada de pacientes, pero
la información que proporcionan puede ser redundante si se
dispone de datos de ETE. El paciente se coloca igual que en la
obtención de arteria torácica interna y las ubicaciones de los tro-
cares se sitúan según muestra la
Cuando se prevé una circulación extracorpórea, se canula la
arteria femoral izquierda con un catéter de perfusión de acceso
remoto del calibre 17 o 21 de French con balón de
oclusión aórtica. Los criterios de exclusión para esta técnica endo-
vascular se recogen en la . Este catéter permite el flujo
anterógrado de 4 o 5 l/min, respectivamente. Su diseño cuenta con
una luz separada para administrar cardioplejía a la raíz aórtica más
allá de la oclusión del balón. La cánula aórtica se coloca en la aorta
ascendente, a 2 cm por encima de la válvula aórtica, mediante guía
por ETE . El balón endovascular se infla con un volumen
igual al diámetro (en mililitros) de la unión sinotubular aórtica.
Una presión del balón mayor de 300 mmHg suele proporcionar la
oclusión completa de la aort . El flujo residual alrededor del balón
se puede visualizar y monitorizar mediante flujometría a color en
la ETE. El uso de vías bilaterales de arteria radial es útil para detec-
tar la migración del balón de oclusión hacia el tronco braquio­
cefálico. Su migración proximal se puede ver mejor mediante la
ETE, impidiendo la herniación del mismo a través de la válvula
aórtica.
Después de la canulación completa y una vez equilibrado
para la circulación extracorpórea, se permite el colapso del pulmón
derecho y comienza la ventilación del izquierdo. El ventilador
se ajusta para proporcionar una presión teleespiratoria de CO2 de
35-40 mmHg. Una vez producido el neumotórax derecho se
pueden colocar con seguridad los puntos de entrada. Se insufla
CO2 en el hemitórax derecho y se mantiene a una presión de 5-
10 mmHg. Esto permite al pulmón afectado colapsarse aún más y
proporciona un mayor campo visual. También puede evitar des-
plazamientos mediastínicos durante la ventilación monopulmo-
nar si se usan grandes volúmenes corrientes, como en pacientes
con pulmones enfisematosos. La insuflación para producir un
neumotórax deliberado no es muy eficaz a la hora de elevar el
esternón por encima de la superficie cardíaca anterior, por lo que
algunos cirujanos aplican retractores de elevación esternal para
aumentar el espacio retroesternal y proporcionar una mejor
exposició
Se puede realizar el injerto de derivación arterial coronaria
asistido por robot en el corazón latiendo con una adecuada selec-
ción del paciente. Unos estabilizadores articulados pasados a través
de un punto de entrada subxifoideo pueden estabilizar la superficie
anterior del corazón para facilitar el injert También se ha
logrado el injerto bilateral de arteria torácica interna utilizando
ayuda robótica.
Cirugía de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular es una arritmia frecuente en la práctica
clínica ( . El procedimiento de «laberinto» (maze) de Cox
suele ser la primera alternativa para tratar la fibrilación auricular
refractaria al tratamiento médico. Se han descrito unos resultados
excelentes a largo plazo con este procedimient , en el que las
Tabla 66-3Criterios de exclusión para el injerto de derivación arterial
coronaria endoscópica asistido por robot
Contraindicación de la ventilación monopulmonar
Edad superior a 80 años
Fracción de eyección ≤40%
Enfermedades graves no cardíacas
Vasculopatía periférica grave
Infarto de miocardio de menos de 7 días de evolución
Cirugía torácica previa, adherencias pleurales o cirugía urgente
Calcificación de la arteria descendente anterior izquierda o enfermedad
difusa
Arteria descendente anterior izquierda intramiocárdica
Obesidad mórbida, con un índice de masa corporal >32
Cardiomegalia en el tórax izquierdo
Tabla 66-4Contraindicaciones para el sistema de circulación extracorpórea
endovascular
Vasculopatía grave de la ilíaca, la femoral y la aorta abdominal demostrada
por ecografía Doppler
Aterosclerosis grave
Diámetro aórtico mayor de 4 cm
Incompetencia valvular aórtica moderada o grave