Miller Anestesia

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anestésicos y gran parte de la investigación presente intenta deter-
minar qué proteínas contribuyen a qué criterios de valoración.
Diversidad confusa de dianas anestésicas
In vitro, los anestésicos inhalatorios a concentración alta afectan
a múltiples proteínas, muchas de las cuales pueden estar verosímil-
mente vinculadas al estado anestésico. Sin embargo, al considerar
un criterio de valoración específico, los anestésicos son efectivos in
vivo en un intervalo de concentración bastante estrecho. Esto hace
que la concentración que produce el efecto sea un factor crítico
La relevancia causal de los efectos ligeros observados in vitro a
concentraciones relevantes es menos clara, es decir, qué efecto es
demasiado pequeño para ser considerado relevante para la aneste-
si . Sabremos si la anestesia resulta de la suma de perturbacio-
nes menores en múltiples puntos amplificadas en cascadas a través
de los múltiples niveles de integración para producir el efecto
macroscópico o de efectos firmes en un pequeño número de dianas
conforme se integran los resultados de estudios moleculares reduc-
cionistas en redes moleculares y celulares más complejas y con-
forme se amplían los estudios genéticos para incluir los anestésicos
inhalatorios. La aceptación creciente de la complejidad de la anes-
tesia es coherente con el concepto moderno de que múltiples dianas
moleculares y celulares en distintas regiones encefálicas están
implicadas tanto en sus efectos favorables como en los adversos.
Anestesia: un estado mixto complejo
Junto con el avance en la identificación de los mecanismos mole-
culares de la anestesia, nuestro conocimiento de la naturaleza
del estado anestésico ha evolucionado. Aunque es posible provocar
un estado de anestesia general similar al coma con anestésicos inha-
latorios administrados en concentraciones apropiadas (aproxima-
damente 1,3 veces la CAM, equivalente a la EC95 de un anestésico
volátil), el uso de estas concentraciones altas tiene numerosos
efectos secundarios a corto, y probablemente, largo plazo. Ahora se
sabe que la anestesia consiste en componentes o sustratos separa-
bles y al menos parcialmente independientes, cada uno con meca-
nismos diferentes, aunque probablemente superpuestos, en distintos
puntos del sistema nervioso central (SNC) y con variaciones en
las potencias relativas de fármacos específico La inmovilización,
el principal indicador de la CAM, se debe en gran parte al efecto
en la médula espinal de los anestésicos inhalatorio , pero no al
de los barbitúrico Por el contrario, es poco probable que la
médula espinal sea el lugar principal de acciones de los anestésicos
como amnesia, sedación e inconsciencia que están relacionadas con
la función cortical cerebral ). Se ha comprobado una sepa-
ración funcional entre amnesia y sedación con los anestésicos intra-
venoso y es probable también con los anestésicos inhalatorios.
Estos hallazgos y otros similares han llevado al concepto de que
la anestesia general tiene múltiples componentes independientes
identificables clínica y experimentalmente. Teóricamente, cada
componente puede inducirse de modo preferente con un fármaco
y una concentración específica a través de vías moleculares/celula-
res individuales en distintas regiones del SNC. Por ejemplo, las
inyecciones de pentobarbital en lugares diferenciados del tegmento
mesopontino inducen un estado anestésic mientras que la seda-
ción provocada mediante administración sistémica de propofol
puede revertirse con microinyecciones de antagonistas del receptor
GABAA en el núcleo tuberomamilar, un núcleo hipotalámico regu-
lador del sueñ Por tanto, los anestésicos generales producen
sustratos anestésicos identificables separados mediante acciones
específicas de fármaco en lugares anatómicos diferenciados del SNC
mediante dianas moleculares diferentes. Una consecuencia impor-
tante de esta complejidad es la posibilidad de que la CAM, basada
exclusivamente en la respuesta motora, no refleje proporcional-
mente otros componentes de la anestesia. Aunque esta heterogenei-
dad de la acción anestésica complica un conocimiento causal, abre
la posibilidad de desarrollar fármacos específicos de sustrato.
Efectos integrados en la función
del sistema nervioso central
Inmovilidad
La incapacidad para encontrar una correlación entre los parámetros
cuantitativos de la actividad electroencefalográfica y la inmovilidad
en respuesta a la estimulación dolorosa dio lugar a la hipótesis
relativamente radical (para la época) de que la inmovilidad no era
un fenómeno «cerebral La demostración experimental de que
los anestésicos volátiles actúan en la médula espinal para anular el
movimient reforzó esta hipótesis y fue un factor determinante
de la separación contemporánea de los sustratos anestésicos, de
los que la inmovilidad requiere las concentraciones anestésicas más
elevadas (v. . Aprovechando la vascularización peculiar del
SNC de la cabra que permite una perfusión por separado del encé-
falo y de la médula espinal, Antognini y cols. demostraron que la
inmovilidad requiere la acción del anestésico en la médula espinal
porque la administración selectiva de isoflurano o halotano sólo
al encéfalo precisaba concentraciones de 2,5 a 4 veces mayore .
284Farmacología y anestesia II
Figura 10-3Múltiples criterios de valoración conductuales y puntos de
acción inherentes a la acción de los anestésicos inhalatorios. La amnesia,
el criterio de valoración anestésica más sensible, implica probablemente al
hipocampo, la amígdala, el lóbulo temporal medio y probablemente a otras
estructuras corticales. Es probable que en la inconsciencia intervengan la
corteza cerebral, el tálamo y la formación reticular. La sedación y la hipnosis
forman parte de la transición consciencia-inconsciencia y no se muestran.
La inmovilidad se debe a la acción anestésica en la médula espinal, aunque
probablemente también son importantes los efectos supramedulares de
algunos anestésicos (flecha de puntos). La acción anestésica en la médula
espinal amortigua los impulsos ascendentes provocados por un estímulo
nocivo y puede contribuir indirectamente en la inconsciencia y amnesia
inducidas por anestésico (flecha discontinua). Las respuestas
cardiovasculares tienen lugar con fracciones CAM incluso más altas
(no mostrado). (Por cortesía de Joseph Antognini, University of California, Davis.)