Miller Anestesia

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las benzodiazepinas al tiempo que mantiene otros efectos conduc-
tuales como la ansiolisi La subunidad a1 está expresada en abun-
dancia en el SNC, principalmente en áreas corticales y en el tálamo.
Los anestésicos volátiles tienen efectos cualitativos similares en los
receptores GABAA que contienen a1 (y también en los que contie-
nen otras subunidades) a concentraciones bajas. La observación de
que el F6 no inmovilizante y sin propiedades sedante es amné-
sic aunque no regula los receptores GABAA que contienen a1
sensible a benzodiazepina , es coherente con la participación de
los receptores que contienen a 1 en la sedación por anestésicos,
porque pocas dianas distintas son afectadas a concentraciones pura-
mente sedantes. Las dianas probables de los efectos sedantes de los
anestésicos gaseosos óxido nitroso y xenón, que no afectan a
los receptores GABAA , son el antagonismo del receptor NMD
y la activación del canal K2 En consonancia con este perfil far-
macológico distinto, el óxido nitroso tiene efectos bastante diferen-
tes a los de las benzodiazepinas en pruebas conductuales dirigidas
a evaluar la sedación en ratone
Teniendo en cuenta que puede haber algo más que una
semejanza superficial entre el sueño natural y la sedación e hipno-
sis por anestésico, algunos anestésicos «secuestran» aparentemente
los mecanismos del sueño natural mediante activación directa de
núcleos diferenciados promotores del sueño en el hipotálam .
La observación de que los patrones electroencefalográficos durante
el sueño natural de onda lenta y la anestesia muestran similitude
y de que es posible la recuperación de la falta de sueño durante la
anestesia con propofo avalan este concepto. Los efectos anestési-
cos en otras estructuras corticale y subcorticale contribuyen
también a la sedación e hipnosis por anestésico.
Neurotoxicidad y neuroprotección
anestésica
Experimentos animales recientes indican que los anestésicos gene-
rales pueden tener efectos neurológicos persistentes aparte de la
anestesia clásica reversible (v. cap. 36). La repercusión clínica de
estos cambios es desconocida, aunque se ha dirigido la atención a
la posibilidad de efectos adverso . Recientemente se ha estudiado
el posible daño anestésico del SNC en desarrollo del roedor, aunque
no hay evidencia clínica en el ser humano. La exposición posnatal
del encéfalo en desarrollo del roedor a dosis altas de anestésicos
usados con frecuencia, solo, o combinados, durante un período de
varias horas, puede provocar muerte celular por apoptosis con
posibles consecuencias funcionales a largo plaz No obstante,
esto es más improbable en la exposición posnatal de especies pre-
coce Tampoco está claro si los anestésicos contribuyen al sín-
drome clínico de disfunción cognitiva postoperatoria en el encéfalo
envejecido, debido principalmente a la dificultad para obtener un
modelo animal óptimo. Hay más evidencia a favor de un efecto
perjudicial del óxido nitroso que de los anestésicos volátiles en
animales envejecido Una evidencia reciente apunta también
cambios mediados por la inmunidad desencadenados por trauma-
tismo quirúrgico como un mecanismo probable de la disfunción
cognitiva postoperatoria (v. también cap. 79
La neuroprotección farmacológica frente a la isquemia cere-
bral es un campo de investigación en rápida evolución caracterizado
por un potencial elevado y por decepciones similares, porque los
estudios animales prometedores no han rendido beneficios clínicos.
A pesar de la abundante investigación, la evidencia clínica de la
protección encefálica ante la isquemia por los anestésicos inhalato-
rios sigue siendo controvertid La lesión neuronal isquémica se
debe a muerte celular excitotóxica precoz por liberación excesiva de
transmisores aminoácidos excitadores como glutamato combinada
con muerte celular diferida por apoptosi Los anestésicos volá-
tiles (p. ej., el isoflurano) y el xenón logran neuroprotección inicial
en modelos animales solo ante agresiones leves. Esto es coherente
con un efecto beneficioso en la excitotoxicidad, aunque con efectos
mínimos en la muerte celular diferida por apoptosis. Podría plan-
tearse una estrategia terapéutica para ampliar esta neuroprotección
inicial a la vista de que el isoflurano combinado con inhibidores
caspasa para impedir la apoptosis logra una neuroprotección más
prolongad Por el contrario, el xenón puede tener una acción
antiapoptótica intrínseca que contribuye a sus propiedades neuro-
protectoras en consonancia con sus mecanismos moleculares dis­
tinto Además, los anestésicos volátiles protegen probablemente
mediante supresión de las necesidades energéticas encefálicas por
inhibición de la transmisión excitadora y potenciación de los recep-
tores inhibidores y los canales iónico Los posibles efectos favora-
bles del preacondicionamiento cardíaco con anestésico han recibido
también mucha atención recientemente (v. apartado siguiente).
Efectos integrados en los sistemas
cardiovascular y respiratorio
Los efectos cardiovasculares de los anestésicos volátiles se conside-
ran clásicamente efectos secundarios perjudiciales e indeseables que
limitan su uso en el paciente en estado crítico, aunque estudios
recientes indican efectos cardioprotectores directos de los anestési-
cos inhalatorio Todos los anestésicos volátiles producen reduc-
ciones dependientes del fármaco y de la dosis en la contractilidad
miocárdica, la resistencia vascular sistémica y la precarga cardíaca
con la consiguiente reducción de la presión arterial media, aunque
hay diferencias considerables en la potencia relativa de estos efectos
entre los distintos fármacos (v. cap. 13 Los anestésicos volátiles
deprimen la contractilidad al reducir la disponibilidad de Ca2+ y/o
la sensibilidad al Ca2+ del aparato contrácti Las dianas principales
responsables de los efectos inotrópicos negativos de los anestésicos
volátiles son los canales Ca 2+ cardíacos, el manejo sarcoplásmico del
Ca2+ y el aparato contráctil. La inhibición de los aumentos por des-
polarización de la concentración mioplásmica de Ca 2+ se produce
principalmente mediante inhibición de las corrientes cardíacas de
Ca2+ reguladas por voltaje de tipo L y acortamiento de la duración
del potencial de acció . Los anestésicos volátiles inhiben también
la ATPasa Ca2+ sarcoendoplásmica, mientras que el halotano, pero
no el isoflurano ni el sevoflurano, abre los canales de liberación de
Ca2+ del retículo sacroplásmico (RS) (receptores rianodina),vaciando
de Ca 2+ el RS y disminuyendo la liberación de Ca 2+ por el RS pro-
vocada por excitació El efecto inotrópico negativo resultante de
este descenso de disponibilidad es más pronunciado por la dismi-
nución de la sensibilidad de las miofibrillas al Ca 2+. Por el contrario,
el xenón no tiene efectos en la contractilidad ventricular, la conduc-
ción ni las corrientes catiónicas principale , en consonancia con
su carencia de efectos cardiovasculares apreciables. El óxido nitroso
produce un descenso ligero de la función ventricula mediante
efectos indefinidos en la disponibilidad de Ca2+. Se acompaña a
menudo de estimulación simpática que aumenta la resistencia vas-
cular y contrarresta la depresión miocárdic .
Los anestésicos volátiles pueden producir vasodilatación a
concentraciones clínica Los efectos vasculares de los anestésicos
volátiles son multifactoriales y específicos de tejidos aunque se des-
conocen los mecanismos celulares exacto . La vasodilatación
periférica depende de efectos vasodilatadores directos independien-
tes del endotelio en las célulasmusculares lisas y de efectos indirectos
en los que intervienen el sistema nervioso simpático y el endotelio
vascular. El mecanismo de estos efectos comprende efectos especí-
ficos de fármaco en la liberación presináptica de noradrenalina,
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Sección II
Farmacología y anestesia
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