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Farmacología y anestesia
II
la década de 1960, se demostró que los anestésicos inhalatorios
clásicos halotano y enflurano producían una depresión dependiente
de la dosis en la relación fuerza-velocidad y en las curvas de Frank-
Starling, en preparaciones de músculo cardíaco aislado y en perros
intactos con el tórax cerrado, respectivamente. Estos hallazgos apo-
yaban las observaciones clínicas de depresión circulatoria durante
la anestesia con halotano en seres humanos. El isoflurano produce
efectos inotrópicos negativos directos, como indican la disminución
en la velocidad máxima de acortamiento, la fuerza máxima desa-
rrollada y el índice máximo de desarrollo de fuerza durante la
contracción isotónica, en músculos papilares de felino aislados.
Estas disminuciones de la contractilidad miocárdica que produce
el isoflurano, también contribuyen a la depresión cardiovascular
observada en seres humanos con este anestésico. De la misma
forma, el desflurano y el sevoflurano deprimen el estado inotrópico
intrínseco en miocardio aislado, y estas acciones juegan un papel
importante en los efectos hemodinámicos decisivos de estos anes-
tésicos inhalatorios en seres humanos con cardiopatía o sin ella.
Ha sido más difícil establecer el grado relativo de depresión
miocárdica producida por los anestésicos inhalatorios in vivo,
porque las alteraciones simultáneas en las hemodinámicas pulmo-
nar y sistémica y la actividad del sistema nervioso autónomo com-
plican la valoración de la función sistólica del ventrículo izquierdo
(VI). Las medidas de la fase de eyección e isovolumétrica de la
contractilidad miocárdica demostraron que el halotano y el enflu-
rano producen efectos inotrópicos negativos muy parecidos en
animales de experimentación y en seres humanos. Estos hallazgos
fueron confirmados posteriormente utilizando la pendiente (E
es
)
de relación entre la presión telesistólica del VI y el diámetro del eje
medio como un índice relativamente independiente de frecuencia
cardíaca y carga de la situación inotrópica en perros sometidos a
manipulaciones experimentales de forma repetida. Por el contrario,
el isoflurano producía menos depresión miocárdica in vivo que los
anestésicos clásicos. Por ejemplo, el isoflurano produjo menores dis-
minuciones en el cociente máximo de desarrollo de presión del VI
(dP/dt) que el halotano cuando se compararon directamente con-
centraciones alveolares mínimas idénticas (CAM) en presencia y
ausencia de función del sistema nervioso autónomo, lo que indi-
caba que las diferencias en la depresión miocárdica producidas por
estos anestésicos son independientes de la actividad del sistema
nervioso autónomo. Las diferencias de los efectos inotrópicos
negativos del halotano e isoflurano se han cuantificado utilizando
la pendiente (M
w
) de la relación trabajo de eyección para restable-
cer la precarga (TERP), derivada de diagramas presión del VI-
longitud del segmento a diferentes cargas. En estos estudios,
llevados a cabo en perros sometidos a manipulaciones experimen-
tales de forma repetida, el isoflurano mantuvo la contractilidad un
promedio del 20% superior al halotano a CAM idénticas. Las dife-
rencias en el grado relativo de depresión miocárdica producida por
el isoflurano y los anestésicos inhalatorios halotano y enflurano se
dedujeron en seres humanos utilizando medidas de fase de eyec-
ción e isovolumétricas de la situación contráctil. La hipocalcemia,
los bloqueantes de los canales del calcio (Ca
2+
), y los antagonistas
de los receptores adrenérgicos
b
1
exacerban los efectos inotrópicos
negativos de todos los anestésicos inhalatorios, y pueden revertirse
administrando Ca
2+
exógeno, inhibidores de la fracción III de la
fosfodiesterasa cardíaca, agonistas de los receptores adrenérgicos
b
1
, agonistas de los canales del Ca
2+
y calciosensibilizadores de los
miofilamentos. Los efectos diferenciales del isoflurano y los anes-
tésicos inhalatorios clásicos halotano y enflurano en la contractili-
dad miocárdica, se mantienen durante la depresión o aumento del
estado inotrópico producido por estos fármacos vasoactivos.
El desflurano produce efectos hemodinámicos coronarios y
sistémicos notablemente similares a los del isoflurano. Se ha demos-
trado por medidas de fase de eyección e isovolumétricas que el
desflurano y el isoflurano deprimen la función miocárdica en
grados equivalentes en animales de experimentación y seres hu
manos. Estas observaciones se han comprobado utilizando tanto
relaciones presión telesistólica-volumen, como TERP
( fig. 13-1) en
presencia y ausencia de actividad del sistema nervioso autónom
o 1.
Sin embargo, la estimulación cardiovascular única asociada a los
incrementos rápidos de la concentración de desflurano inhalado
en seres humanos, puede llevar a aumentos transitorios de la con-
tractilidad miocárdica como resultado del incremento del tono del
sistema nervioso simpático. Se ha observado que los efectos del
sevoflurano sobre la contractilidad miocárdica son prácticamente
indistinguibles de los que produjo el isoflurano en perros. El sevo-
flurano producía menor depresión miocárdica que CAM equiva-
lentes de halotano en cerdos, y menos que el enflurano en seres
humanos evaluado mediante ecocardiografía. En perros, el sevo-
flurano disminuyó la función contráctil hasta aproximadamente el
40-45% de los valores control a CAM de 1,75 en presencia y ausen-
cia de tono del sistema nervioso autónomo, valorado por el TERP
regional. Esta magnitud de depresión miocárdica coincide con los
datos previos sobre isoflurano y desflurano en modelos experimen-
tales idénticos. Por tanto, la gran mayoría de los datos obtenidos
Figura 13-1
Relación entre presión y volumen telediastólicos
(superior)
y
entre trabajo de eyección y volumen telediastólico
(inferior),
antes (control
1; C
1
), durante 0,6, 0,9 y 1,2 CAM (concentración alveolar mínima), y después
de la administración de isoflurano (control 2; C
2
) en un estudio en perros a
corazón abierto.
(Adaptada de Hettrick DA, Pagel PS, Warltier DC: Desflurano,
sevoflurano, and isoflurano impair canine left ventricular–arterial coupling
and mechanical efficiency.
Anesthesiology
85:403-413, 1996.)