363 / 2894
Farmacología cardiovascular
363
13
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
hasta la fecha indican que el isoflurano, el desflurano, y el sevoflu-
rano deprimen la contractilidad en proporciones similares en el
miocardio ventricular normal.
Se han estudiado con menos profundidad los efectos de los
anestésicos inhalatorios sobre la contractilidad miocárdica en
modelos animales o en pacientes con disfunción leve del VI. En
uno de los primeros estudios in vitro, se demostró que el isoflurano
produce mayores disminuciones en la velocidad de acortamiento
máximo y en el cociente máximo de desarrollo de fuerza en mús-
culos papilares de felino de corazones insuficientes sometidos a
sobrecarga crónica de presión, que en músculos de corazones nor-
males. El anestésico inhalatorio clásico halotano también producía
una depresión miocárdica más marcada en miocardio isquémico
que en miocardio normal. El isoflurano y el halotano producían
efectos inotrópicos negativos relativamente mayores en miocardio
ventricular procedente de hámsters con miocardiopatía que de
hámsters normales
( fig. 13-2 ) 2 .El isoflurano y el sevoflurano
también produjeron una depresión de la contractilidad mayor en
músculos papilares de ventrículo derecho (VD) procedentes de
hurones con hipertrofia por sobrecarga de presión experimental
que en hurones con miocardio norma
l 3. Estos hallazgos indican
que la depresión miocárdica producida por anestésicos inhalato-
rios enmiocardio insuficiente o hipertrófico se acentuaba,y aportan
pruebas indirectas de que los pacientes con disfunción contráctil
subyacente son más sensibles a los efectos inotrópicos negativos de
los anestésicos inhalatorios. Sin embargo, esta hipótesis no se ha
estudiado en profundidad in vivo. Por el contrario, el isoflurano, el
sevoflurano y el desflurano produjeron disminuciones similares en
la contractilidad de miocitos ventriculares procedentes de ratas con
hiperglucemia crónica inducida químicamente y sin ell
a 4 .Estos
datos indican que los anestésicos inhalatorios no producen un
efecto inotrópico negativo más exagerado en miocardios proceden-
tes de este modelo de diabetes mellitus.
Las disminuciones de la función contráctil producidas por
anestésicos inhalatorios se toleraron bien y no precipitaron disfunción
sistólica franca en modelos experimentales de isquemia miocárdica o
infarto. De hecho, los anestésicos inhalatorios han demostrado pro-
ducir efectos favorables importantes en la función mecánica durante
la isquemia miocárdica y la lesión de reperfusión. Los anestésicos
inhalatorios disminuyeron la extensión del infarto miocárdico expe-
rimenta
l 5, preservaron la integridad estructural y metabólica durante
la isquemia regional y la reperfusión, aumentaron la recuperación
funcional del miocardio aturdido y mejoraron los índices de rendi-
miento diastólico del VI durante una oclusión arterial breve. También
se ha demostrado que el isoflurano produce disminuciones beneficio-
sas de la precarga y poscarga ventricular del VI en pacientes con
cardiopatía isquémica. Esta mejora de las condiciones de carga en
pacientes con compromiso de la función del VI sirve para compensar
los efectos inotrópicos negativos de los anestésicos y contribuye a una
relativa conservación del rendimiento cardíaco optimizando el reco-
rrido operativo de del corazón en la curva de Starling o mejorando
la función diastólica del VI. El isoflurano produjo depresión depen-
diente de la dosis de la contractilidad miocárdica en un modelo
canino de disfunción moderada del VI inducida por estímulo rápido
crónico en VI, pero la anestesia con isoflurano se toleró bien y no
precipitó insuficiencia del VI franca en este model
o 6 .Estos hallazgos
con el isoflurano se atribuyeron a la mejoría simultánea de las condi-
ciones de carga del VI y de la dinámica de llenado que contribuyó a
un relativo mantenimiento del rendimiento cardíaco en situación de
disfunción moderada del VI a pesar de la disminución concomitante
de la contractilidad.
Mecanismos celulares de depresión
miocárdica
Los anestésicos inhalatorios deprimen la contractilidad miocárdica
por alteraciones en la homeostasis del Ca
2+
intracelular en varios
puntos subcelulares en el miocito cardíaco normal. Los anestésicos
inhalatorios produjeron inhibición dependiente de la dosis del Ca
2+
transarcolémico transitorio afectando a los canales del Ca
2+
tanto
tipo L como tipo T. El isoflurano produjo disminuciones menos
pronunciadas del Ca
2+
intracelular transitorio que los anestésicos
inhalatorios clásicos. Los anestésicos inhalatorios alteraban directa-
mente la estructura y la integridad funcional de los canales del Ca
2+
dependientes del voltaje, como indicaba la disminución de la unión
de los bloqueantes de los canales del Ca
2+
. La inhibición parcial del
flujo de Ca
2+
a través de los canales de Ca
2+
sarcolémicos tiene varias
consecuencias importantes, como la disminución de la disponibili-
dad de Ca
2+
para la activación contráctil, la depresión de la libera-
ción de Ca
2+
dependiente del Ca
2+
desde el retículo sarcoplásmico
(RS) y la disminución de la cantidad de Ca
2+
que se puede almacenar
posteriormente en el RS.A diferencia de los anestésicos inhalatorios
clásicos halotano y enflurano, el isoflurano no estimuló la liberación
de Ca
2+
desde el RS ni activó directamente los canales de libera
ción de Ca
2+
del RS sensibles a rianodina, disminuyendo de esta for-
ma el almacenamiento de Ca
2+
del RS. A diferencia del halotano, no
parece que el isoflurano provoque salida inespecífica de Ca
2+
desde
el RS, acción que contribuye a reducciones posteriores en la acumu-
lación de Ca
2+
disponible para la liberación durante la contracción
en presencia de los fármacos inhalatorios clásicos. Cuando se asocia
una disminución del flujo de Ca
2+
transarcolémico, estas alteracio-
nes de la función del RS suponen mecanismos importantes por los
que los anestésicos inhalatorios clásicos deprimen el Ca
2+
intrace-
lular transitorio y disminuyen la contractilidad miocárdica en
mayor medida que CAM idénticas de isoflurano, desflurano y sevo-
flurano. Además, el isoflurano y el sevoflurano inhiben el trasporte
de Ca
2+
de la célula a través del Ca
2+
-adenosina trifosfatasa (ATPasa),
acción que compensa parcialmente la disminución del Ca
2+
alma-
cenado en el RS. La conservación parcial del efecto miocárdico
fuerza-frecuencia positivo que se observa con los anestésicos
inhalatorios más modernos utilizando in vitro tasas de excitación
Figura 13-2
Comparación de los efectos del halotano
(izquierda)
y del
isoflurano
(derecha)
en la fuerza isométrica activa (FA) de los músculos
papilares en hámsters sanos
(barras amarillas)
y en hámsters con
miocardiopatía
(barras azules y verdes)
. Valores de probabilidad referidos a las
diferencias entre grupos. *Diferencia significativa (
P
<
0,05) de los controles.
(Adaptada de Vivien B, Hanouz J-L, Gueugniaud P-Y y cols.: Myocardial effects
of halotano and isoflurano in hamsters with hypertrophic cardiomyopathy.
Anesthesiology
87:1406-1416, 1997.)