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mitral puede estar disminuida, lo que supone otro posible meca-
nismo de reducción de llenado precoz del VI que producen los
anestésicos en presencia de disfunción preexistente del VI.
Hemodinámica sistémica
Los anestésicos inhalatorios producen efectos cronotrópicos negati-
vos directos in vitro al deprimir la actividad del nódulo sinoauricular,
pero las alteraciones de la frecuencia cardíaca in vivo dependen sobre
todo de la interacción de los anestésicos inhalatorios con la actividad
refleja de los barorreceptores. El halotano no altera de forma apre-
ciable la frecuencia cardíaca en seres humanos porque atenúa las
respuestas del reflejo barorreceptor. Por el contrario, el isoflurano
aumenta la frecuencia cardíaca en respuesta a los descensos simul-
táneos de la presión arterial. Estos hallazgos se observan con este
fármaco inhalatorio porque los reflejos barorreceptores están relati-
vamente conservados en comparación con lo que sucede con los
anestésicos clásicos.El desflurano también produce aumentos depen-
dientes de la dosis de la frecuencia cardíaca en seres humanos. La
taquicardia debida a desflurano e isoflurano puede ser más pronun-
ciada en pacientes pediátricos o en presencia de fármacos vagolíticos
y, por el contrario, puede estar atenuada en recién nacidos y pacientes
geriátricos o con la administración simultánea de opioides (v.
caps. 61 y 72). El aumento rápido en la concentración de desflurano
inspirado por encima de 1 CAM puede asociarse a incrementos pos
teriores transitorios de la frecuencia cardíaca y la presión arterial
como resultado de la actividad del sistema nervioso simpático.Cuando
se aumenta rápidamente la concentración de isoflurano inhalado se
producen aumentos similares de la frecuencia cardíaca. La estimula-
ción cardiovascular producida por el aumento rápido de la concen-
tración de desflurano e isoflurano en seres humanos era el resultado
de la activación de los receptores traqueopulmonares y sistémicos, y
se atenuaba administrando previamente antagonistas
b
1
-adrenérgi-
cos, agonistas
a
2
-adrenérgicos u opioides.A diferencia del isoflurano
y el desflurano, el sevoflurano no alteraba la frecuencia cardíaca ni
producía estimulación cardiovascular durante el aumento rápido de
la concentración de anestésico en seres humanos.
Todos los anestésicos inhalatorios modernos producen una
disminución de la presión arterial dependiente de la dosis. El meca-
nismo por el que tiene lugar esta reducción varía entre los diferentes
anestésicos. La disminución de la presión arterial debida al halotano
y al enflurano se han atribuído a la disminución de la contractilidad
miocárdica y el gasto cardíaco, mientras que el isoflurano, el desflu-
rano y el sevoflurano disminuyen la presión arterial sobre todo como
resultado del descenso de la poscarga del VI. Estos tres últimos anes-
tésicos mantienen el gasto cardíaco, ya que producen disminuciones
menos acusadas de la contractilidad miocárdica y mayores descensos
de la resistencia vascular sistémica en seres humanos que el halotano
y el enflurano. El isoflurano y el desflurano pueden también conser-
var la regulación de la circulación por el sistema nervioso autónomo
en mayor medida que otros anestésicos inhalatorios. La taquicardia
mediada por reflejos barorreceptores que aparece durante la aneste-
sia con isoflurano y mantiene el gasto cardíaco a pesar de la discreta
disminución de la contactilidad y el volumen sistólico. El descenso
de la presión arterial producido por los anestésicos inhalatorios
puede atenuarse mediante estimulación quirúrgica o administración
concomitante de óxido nitroso. Los anestésicos inhalatorios también
causan un aumento discreto, dependiente de la dosis, en la presión
de la aurícula derecha en seres humanos. Estos efectos probable-
mente son el resultado de acciones inotrópicas negativas directas. Los
efectos cardiovasculares de los anestésicos inhalatorios varían con la
duración de la anestesia. Después de varias horas de anestesia a CAM
constante, se produce un aumento de la contractilidad miocárdica y
del gasto cardíaco y un descenso de la precarga y la poscarga del VI.
La recuperación de la depresión circulatoria es más rápida en la
anestesia con halotano, y menos pronunciada durante la administra-
ción prolongada de isoflurano y desflurano.
Los efectos hemodinámicos sistémicos de los anestésicos
inhalatorios en presencia de disfunción del VI, son parecidos pero
no idénticos, a los que se observan en el corazón normal. Estos
anestésicos, incluyendo el isoflurano, aumentan discretamente o no
afectan a la frecuencia cardíaca en animales de experimentación
con miocardiopatía dilatada producida por estímulo rápido o por
doxorubicina y en pacientes con cardiopatía coronaria y disfunción
del VI. Estos hallazgos pueden atribuirse a una alteración de la
actividad de los reflejos barorreceptores, a una disminución de
la actividad de los receptores
b
1
-adrenérgicos, al aumento de la
actividad del sistema nervioso simpático central y al cese del tono
del sistema nervioso parasimpático asociados a la insuficiencia car-
díaca. El isoflurano y el halotano producían disminución marcada
de la presión telediastólica del VI y de las dimensiones de la cavidad
en perros con miocardiopatía, junto con descensos en la presión
arterial medi
a 6. Estos hallazgos apoyaban las observaciones previas
de disminución de la presión pulmonar durante la anestesia con
isoflurano en pacientes con cardiopatía coronaria e insuficiencia
cardíaca e indicaban que la dilatación venosa representa una con-
secuencia hemodinámica importante de este fármaco inhalatorio
en insuficiencia cardíaca experimental y clínica. A diferencia de los
hallazgos en perros normales, el isoflurano no influyó favorable-
mente y el agente clásico halotano afectó negativamente a los fac-
tores determinantes de poscargadelVI enperros conmiocardiopatía.
Como consecuencia de estas acciones y de la disminución simultá-
nea de la precarga del VI y la contractilidad miocárdica, el gasto
cardíaco puede disminuir aún más durante la anestesia con isoflu-
rano y halotano en presencia de disfunción previa del VI.
Anestésicos inhalatorios
y electrofisiología cardíaca
Conducción cardíaca
Los anestésicos inhalatorios disminuyen la frecuencia del estímulo
sinoauricular por efectos directos e indirectos en la automaticidad
del nódulo. Los fármacos vasoactivos y la actividad del sistema
nervioso autónomo pueden alterar estas acciones in vivo. Los anes-
tésicos inhalatorios clásicos, y en menor medida el isoflurano,
acortan el potencial de acción cardíaco y la duración efectiva del
período refractario en las fibras de Purkinje normales, pero prolon-
gan los tiempos de conducción His-Purkinje y ventriculares. El
halotano, el enflurano y el isoflurano también alargan el tiempo de
conducción auriculoventricular y la refractariedad. Cuando se com-
binan con las acciones directas de los anestésicos inhalatorios en la
descarga del nódulo sinoauricular, los datos indican que los anesté-
sicos inhalatorios pueden producir bradicardia y anomalías en la
conducción auriculoventricular. Sin embargo, las alteraciones pri-
marias de la conducción auriculoventricular que producen bloqueo
auriculoventricular de segundo y tercer grado en seres humanos,
probablemente no aparecen con los anestésicos inhalatorios en
ausencia de trastornos de la conducción o de fármacos que alargan
directamente el tiempo de conducción auriculoventricular.
Los anestésicos inhalatorios pueden tener acciones proarrit-
mógenas o antiarritmógenas sobre los mecanismos electrofisiológi-
cos cardíacos anómalos que se producen en la isquemia miocárdica
y el infarto. Se ha demostrado que el halotano, el enflurano y el
isoflurano son cardioprotectores frente a la fibrilación ventricular
que producen la oclusión de las arterias coronarias y la reperfusión.
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Farmacología y anestesia
II