Miller Anestesia

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coronarias pequeñas. Sin embargo, la adenosina, un potente vaso-
dilatador coronario, producía mayor vasodilatación que el isoflu-
rano en la microcirculación coronaria. Las disminuciones más
marcadas de la extracción miocárdica de O2 producidas por el
isoflurano que por el enflurano indican que el isoflurano es un
vasodilatador coronario más potente que su isómero estructural.
No se ha estudiado completamente la influencia del desflu-
rano y del sevoflurano en el flujo coronario del sistema cardiovas-
cular indemne. El desflurano y el isoflurano producían aumentos
similares entre O2 liberado y O2 consumido, lo que concuerda con
vasodilatación coronaria. Sin embargo, el aumento de flujo coro-
nario producido por el desflurano, pero no por el isoflurano, se
atenuaba con el bloqueo farmacológico del sistema nervioso autó-
nomo, lo que indica que el isoflurano produce in vivo mayor vaso-
dilatación coronaria que el desflurano. El sevoflurano no producía
vasodilatación coronaria significativa, a diferencia de otros anesté-
sicos inhalatorios.
Reserva vasodilatadora coronaria
y autorregulación
Los anestésicos inhalatorios alteran la reserva vasodilatadora coro-
naria, definida como el cociente entre el flujo coronario máximo
después de una oclusión breve de la arteria coronaria (hiperemia
reactiva) y el flujo de base. La reserva vasodilatadora coronaria fue
mayor durante la anestesia con isoflurano que con halotano. Esta
observación indicaba que el halotano puede ser un vasodilatador
coronario más potente que el isoflurano, porque una vasodilatación
coronaria basal mayor debería acompañarse de una menor capa-
cidad para aumentar el flujo coronario después de un episodio
breve de isquemia. Sin embargo, el halotano también disminuyó
los determinantes del MVo2 en mayor medida que el isoflurano in
vivo. El flujo coronario máximo durante la hiperemia reactiva y el
porcentaje de flujo compensatorio están directamente relacionados
con la intensidad del estímulo isquémico y de la magnitud de la
deuda de O2 acumulada durante la oclusión coronaria. Las diferen-
cias en la reserva vasodilatadora coronaria producidas por el iso-
flurano y el halotano pueden reflejar diferencias de intensidad de
la isquemia durante la oclusión coronaria y no la eficacia vasodi-
latadora relativa de estos anestésicos inhalatorios.
La dilatación de las arteriolas coronarias de resistencia pro-
ducida por los anestésicos inhalatorios alteraba la autorregulación
por presión en los vasos coronario Los cambios en la autorre-
gulación causados por los fármacos vasoactivos, como estos anes-
tésicos, están determinados generalmente por la pendiente de la
curva presión-flujo creada por la constricción progresiva de una
arteria coronaria. Los cambios en estas curvas de presión-flujo
demostraban que la autorregulación se altera durante la anestesia
en comparación con el estado de conciencia . El isoflu-
rano producía alteraciones más marcadas de la autorregulación
que los anestésicos inhalatorios clásicos, según indica el mayor
aumento de la pendiente de la relación presión-flujo. La presión de
perfusión coronaria también desempeñaba una función más
importante en la determinación del flujo coronario durante la anes-
tesia. Los anestésicos inhalatorios deterioraban la autorregulación
coronaria en alguna medida, pero no producían el marcado grado
de vasodilatación coronaria e inhibición de la autorregulación
observados con la adenosina y el dipiridamo . A diferencia de los
anestésicos inhalatorios, estos fármacos producen vasodilatación
coronaria máxima e inhiben la autorregulación debida a la presión
hasta el punto de que el flujo coronario pasa a depender directa-
mente de la presión de perfusión coronaria. Los anestésicos inha-
latorios son sólo vasodilatadores coronarios débiles.
Mecanismos de vasodilatación coronaria
inducida por anestésicos inhalatorios
Los anestésicos inhalatorios producen relajación directa de la
arteria coronaria al afectar a la regulación del Ca2+ intracelular en
varios puntos de la célula muscular lisa vascular. Inhiben el flujo
de Ca2+ a través de los canales dependientes del voltaje y de los
receptores de Ca2+ en el músculo liso vascular coronario. Los anes-
tésicos inhalatorios también disminuían el acúmulo de Ca2+ en el
RS del músculo liso vascular coronario y su liberación, inhibían las
proteínas G unidas a la fosfolipasa C y disminuían la formación del
segundo mensajero trifosfato de inositol. Las acciones vasodilata-
dores coronarias de los anestésicos inhalatorios probablemente no
están relacionadas con la producción o liberación de óxido nítrico
(NO). En estudios llevados a cabo en preparaciones vasculares de
coronarias y aortas aisladas y en la circulación coronaria canina
indemn se ha demostrado que la vasodilatación coronaria indu-
cida por anestésicos inhalatorios es independiente del NO.Algunos
datos experimentales indicaban que los efectos vasodilatadores
coronarios directos del isoflurano pueden estar mediados por el
endotelio vascular, pero otros datos sugieren que los anestésicos
inhalatorios, incluyendo el isoflurano, pueden afectar negativa-
mente a la liberación o acción del N . Los resultados de un
estudio demostraron que el halotano atenúa parcialmente la for-
mación de monofosfato de guanosina cíclico inducida por NO
mientras que otros estudios indican que los anestésicos inhalato-
rios no afectan a la vasodilatación producida por los liberadores de
NO nitroprusiato de sodio y nitroglicerin Los anestésicos inha-
latorios pueden reducir también la estabilidad del NO al generar
radicales libres derivados del oxígen mientras que no alteran la
liberación de NO ni su acción en el músculo liso vascular no afec-
tad Se necesitan más estudios para comprobar si los resultados
de estos últimos estudios realizados en preparaciones aórticas ais-
370 Farmacología y anestesia II
Figura 13-5Descripción cualitativa de los efectos de los anestésicos
inhalatorios en la relación entre el flujo coronario (FC) y la presión diastólica,
en comparación con el efecto de la vasodilatación coronaria máxima inducida
por adenosina en perros despiertos y anestesiados. Las líneas continuas son
las pendientes medias determinadas por análisis de regresión lineal. Las
líneas discontinuasrepresentan la porción no lineal de la curva y son un
cálculo. Cuando se compara con los hallazgos obtenidos en perros
despiertos, los anestésicos afectan al FC absoluto de forma variable, pero no
aumentan la pendiente de los gráficos presión-FC. (Adaptada de Hickey RF,
Sybert PE, Verrier ED, Cason BA: Effects of halotano, enflurano, and
isoflurano on coronary blood flow autoregulation and coronary vascular
reserva in the canine heart. Anesthesiology 68:21-30, 1988.)