Miller Anestesia

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Estas observaciones experimentales pueden tener consecuencias
clínicas importantes en pacientes ancianos con riesgo de isquemia
miocárdica. Por el contrario, el sevoflurano ejercía un efecto cardio-
protector en miocardio isquémico de conejos recién nacido .
Los anestésicos inhalatorios pueden producir efectos favo-
rables en el flujo sanguíneo y en la acción de los neutrófilos en el
miocardio isquémico. Producen vasodilatación coronaria por acti-
vación de los canales KATP o por influencia positiva en la homeos-
tasis del Ca2+ intracelular en el músculo liso vascular. Se ha
observado que la disminución del flujo colateral después de la
oclusión coronaria es menos pronunciada que el descenso del flujo
en el miocardio normal en presencia de halotano. El cociente entre
liberación de O2 en el miocardio y MVo2 está aumentado en el
miocardio dependiente de la circulación colateral durante la anes-
tesia con halotano. Este agente también inhibía la formación de
trombos plaquetarios al aumentar la concentración de monofos-
fato de adenosina cíclico y disminuir las variaciones cíclicas del
flujo coronario asociado a una estenosis arterial crítica. El sevoflu-
rano aumentaba el flujo sanguíneo en el miocardio dependiente de
las colaterales cuando la presión arterial se mantenía en las cifras
del estado de consciencia, mediada por los canales de potasio acti-
vados por Ca2+ (BKCa . El sevoflurano también mejoraba la recu-
peración de la reactividad vascular coronaria y aumentaba la
liberación de NO endotelial en corazones aislados sometidos a
isquemia global y reperfusión. Los anestésicos inhalatorios atenua-
ban la adherencia de los neutrófilos y las plaquetas en los vasos
coronarios después de la isquemia y la reperfusión. La administra-
ción previa de isoflurano también inhibía in vitro la muerte celular
inducida por citocinas después de la lesión por isquemia y reper-
fusió Además, el isoflurano y el sevoflurano precondicionaban
frente a la disfunción contráctil inducida por neutrófilos por un
mecanismo de activación de los receptores de adenosina en cora-
zones de rata En conjunto, los resultados de estos estudios
indican que los efectos beneficiosos de los anestésicos inhalatorios
sobre la perfusión coronaria y la función de los neutrófilos, pueden
ser responsables en cierta medida de la protección frente a la lesión
por isquemia y reperfusión que proporcionan estos fármacos.
En los últimos años se han estudiado exhaustivamente los
mecanismos responsables de la protección inducida por anestési-
cos inhalatorios durante la isquemia miocárdica y la reperfusión,
y son el tema de varias revisiones importante . Los efectos bene-
ficiosos de estos fármacos pueden atribuirse a la disminución favo-
rable de la demanda de oxígeno en el miocardio necesaria para la
contracción activa, con una conservación simultánea de los proce-
sos celulares vitales dependientes de energía, puesto que estos anes-
tésicos ejercen efectos inotrópicos, lusotrópicos y cronotrópicos
negativos directos y disminuyen la poscarga del VI. Sin embargo,
el halotano tenía efectos protectores durante la parada funcional
completa debida a cardioplejí El isoflurano, el desflurano y el
sevoflurano también producen cardioprotección cuando se admi-
nistran únicamente durante la reperfusió Estos datos indican
que las alteraciones preferentes en la relación de aporte y demanda
de oxígeno en el miocardio no son las únicas responsables de las
acciones antiisquémicas de los anestésicos inhalatorios. El isoflu-
rano y el halotano pueden disminuir de forma significativa el
exceso de Ca2+ intracelular durante la reperfusión, mediante una
reducción directa del Ca2+ transarcolémico total transitorio, como
consecuencia de la inhibición parcial de la actividad de los canales
de Ca2+ o de la reducción indirecta de la formación de radicales
libres derivados del oxígeno. A diferencia de esta hipótesis inespe-
cífica de disminución del Ca2+ intracelular, existen pruebas convin-
centes que demuestran que la protección que ejercen los anestésicos
inhalatorios es consecuencia de la activación de las vías de trans-
ducción de señales endógenas. Hasta el momento, los canales KAT ,
los ligandos de receptores unidos a la proteína G (adenosina,
opioides , isoformas de proteincinasa C (CPK tirosinacinasa
(PTK , especies reactivas de oxígeno y de nitrógeno, factor nuclear
kB (NF-kB , y varios componentes de la cascada de cinasas de la
lesión de reperfusió han demostrado mediar en el precondicio-
namiento agudo por anestésicos inhalatorios. A continuación, se
exponen detalladamente todos estos elementos.
Canales de KATP mitocondriales y sarcolémicos
Los canales de KATP tienen una función fundamental en el precon-
dicionamiento anestésico e isquémico. Estos canales son complejos
heteromultiméricos que constan de un canal que rectifica el K+
interno (Kir) y un receptor de sulfonilurea (SUR Se han identi-
ficado canales de KATP farmacológicamente diferentes en membra-
nas mitocondriales y sarcolémicas cardíacas. La primera hipótesis
fue que la apertura de los canales de KATP sarcolémicos protege el
miocardio isquémico al acortar la duración del potencial de acción
e impedir la sobrecarga de Ca2+ intracelular. Sin embargo, en estu-
dios posteriores llevados a cabo después del descubrimiento de los
canales de KATP mitocondriales, se concluyó que los efectos favora-
bles de la apertura de los canales de KATP eran independientes de
la duración del potencial de acción. No obstante, en ratones trans-
génicos no se ha observado precondicionamiento isquémico en
ausencia del canal Kir sarcolémic Estos datos indican que la
protección frente a la lesión isquémica precisa la contribución del
canal de KATP sarcolémico. Por el contrario, parece que los canales
de KATP mitocondriales son los mediadores principales del precon-
dicionamiento isquémic . La conservación de la función bioener-
gética mitocondrial parece ser esencial para la protección celular
frente a la isquemia miocárdic . La apertura de los canales KATP
mitocondriales mantenía la homeostasis de Ca2+ intracelular e
inhibía la sobrecarga de Ca2+ mitocondria . Estas acciones mejo-
raban la supervivencia de los miocitos al prevenir la necrosis tisular
o apoptosis (muerte celular programada . A diferencia de la des-
trucción celular generalizada bien conocida y de la intensa res-
puesta inflamatoria que tipifica la necrosis, el fenómeno muy
regulado de apoptosis dependiente de ATP se caracteriza por lisis
selectiva de ADN asociada a la formación de cuerpos de apoptosis,
aparición de cromatina condensada, ausencia de inflamación y
conservación de la estructura de la membrana celula . La activa-
ción de los canales de KATP mitocondriales inhibía la apoptosis en
miocitos de ventrículo de rata mediante la atenuación del estrés
oxidativo durante la reperfusión La alteración del estado de oxi-
dación-reducción mitocondrial por la activación de los canales de
KATP puede facilitar la protecció En estudios realizados en mito-
condrias cardíacas aisladas se observó que la despolarización de las
membranas, el edema de la matriz y el desajuste de la síntesis de
ATP son el resultado de un aumento del consumo de oxígeno, se
asocian a la apertura de los canales de KATP mitocondriales y
pueden mediar la viabilidad celular durante el precondiciona-
miento isquémico Esta apertura de los canales de KATP mitocon-
driales despolarizaba la membrana mitocondrial interna y producía
un edema transitorio de la matriz mitocondria debido a un
cambio del equilibrio iónic La apertura del canal de KATP mito-
condrial inicialmente reducía la producción de ATP como conse-
cuencia de la despolarización de lamembran pero a continuación
estimulaba un aumento compensatorio de la respiración que opti-
mizaba la eficiencia de la fosforilación oxidativa, en parte al regular
el volumen de la matriz dependiente de energía. El flujo de potasio
dentro de la mitocondria era la consecuencia del equilibrio entre
la entrada a través del canal KATP mitocondrial y la salida de K+
producida por el intercambio mitocondrial K+-H+. El diazóxido,
agonista del canal de KATP mitocondrial favorecía la entrada de K+
y producía alcalinización de la matriz en miocardio ventricular
de rata aislado El 5-hidroxidecanoato (5-HD) y el ATP abolían
estas acciones. La alteración moderada de la homeostasis de la
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Sección II
Farmacología y anestesia
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