Miller Anestesia

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Los NOS inducibles (iNOS) regulan la actividad de la COX-2
durante la fase tardía del precondicionamiento isquémic El NO
actúa como desencadenante y mediador de esta segunda ventana
de precondicionamiento isquémic LosNOS neuronales (nNOS)
también pueden mediar la fase tardía del precondicionamiento
isquémico junto con la COX- En el precondicionamiento tardío
por isoflurano en conejos se observó que el metabolismo del NO
tenía una funció La administración del antagonista no selectivo
de NOS l-arginina metil éster (L-NAME), pero no la de inhibido-
res selectivos de iNOS o nNOS antes de la administración a dis-
tancia de isoflurano u oclusión de la arteria coronaria y reperfusión,
anulaba la disminución de la zona infartada que produce este
agente inhalatori En la segunda ventana de precondiciona-
miento por isoflurano también se observaron aumentos de los NOS
endoteliales (eNOS) pero no trascripción y traducción de iNO
Estos datos demostraban que el NO producido por eNOS desen-
cadena y media el precondicionamiento tardío por isoflurano en
conejos. La administración de isoflurano de 24 a 72 horas antes de
la isquemia global y reperfusión también disminuía la zona infar-
tada y mantenía la función del VI en corazones aislados de rata
A diferencia de lo que se observa en conejos, el aumento de pro-
ducción y activación de iNOS mediaba el precondicionamiento
retardado por isoflurano en rata En conejos hembra no se
produce una segunda ventana de precondicionamiento por isoflu-
ran Esta especificidad de sexo puede estar relacionada con el
aumento de producción de eNOS dependiente de los estrógenos
en conejos hembra, que proporciona protección considerable frente
al infarto independiente de la administración a distancia de un
anestésico inhalatori
En ratas se ha demostrado el papel de los radicales de
oxígeno y nitrógeno en el precondicionamiento por isoflurano
retardad Se produjeron disminuciones del tamaño del infarto
después de la inhalación previa a distancia de concentraciones de
0,8% isoflurano durante 2 horas, lo que confirmaba que las con-
centraciones subanestésicas de agentes inhalatorios pueden pro-
porcionar una segunda ventana de cardioprotecció . La
administración previa de un limpiador del anión superóxido o de
un antagonista no selectivo de NOS anulaba la protección produ-
cida por la exposición previa a distancia a isoflurano. Como se
observaba en el precondicionamiento agudo por isofluran , la
administración a distancia del agente inhalatorio aumentaba la
fluorescencia con etidio congruente con la producción de anión
superóxido, y la administración previa de un inhibidor de la cadena
de transporte de electrones mitocondriales inhibía esta respuest
La cardioprotección retardada mediada por expresión y actividad
de 12-lipoxigenasa se ha ligado a la activación de receptores de
opioide Se ha demostrado que la 12-lipoxigenasamedia también
el precondicionamiento por isoflurano retardado en ratone Un
inhibidor selectivo de la 12-lipoxigenasa anulaba las disminuciones
de la zona infartada producidas por la administración de isoflurano
24 antes de la oclusión coronaria prolongada y reperfusión. Estos
efectos cardioprotectores se acompañaban de un aumento de la
expresión de 12-lipoxigenasa localizada en las regiones discales
intercaladas contiguas a los miocitos ventriculare
Poscondicionamiento por anestésicos inhalatorios
Los primeros minutos de reperfusión son críticos para la recupe-
ración del miocardio isquémico, pero paradójicamente, la reperfu-
sión exacerba la lesión inicial producida por la agresión isquémic
La modulación de trastornos durante la reperfusión afecta de
forma favorable a la extensión de la lesión isquémica. En estudios
de reperfusión controlada después de isquemia, se ha observado
que la reperfusión gradual a presión intracoronaria baja disminuye
la lesión miocárdic . Este control de la hemodinámica coro-
naria durante la reperfusión precoz disminuía el tamaño de la zona
infartada, mantenía la función contráctil postisquémica, limitaba
la lesión endotelial y atenuaba el edema miocárdico. A pesar de
estos datos, la mayoría de los estudios clínicos y experimentales
sobre consecuencias adversas de la lesión por isquemia-reperfu-
sión y cómo reducirlas al mínimo se centraban en intervenciones
realizadas antes del inicio de la isquemia. Está claro que no se
puede predecir en el tiempo la oclusión de la arteria coronaria en
la mayor parte de los pacientes con algún grado de certeza, y como
consecuencia, la aplicación de las estrategias de precondiciona-
miento pueden limitarse en principio a situaciones clínicas en las
que el inicio de la isquemia está bien definido (inflado de un balón
de angioplastia, pinzamiento de la aorta durante una derivación
cardiopulmonar).
En 2003, Zhao y Vinten-Johansen comunicaron que los epi-
sodios breves de oclusión de las arterias coronarias realizados
durante la reperfusión precoz después de una isquemia prolongada
disminuían el tamaño de la zona infartada, atenuaban la acumula-
ción de neutrófilos, inhibían parcialmente la formación de radica-
les de oxígenos citotóxicos, disminuían la disfunción endotelial y
reducían la apoptosi Empezó a llamarse a este fenómeno
«poscondicionamiento isquémico» y después se acortó a «poscon-
dicionamiento». Se observó que la disminución de la zona in­
fartada que producía el poscondicionamiento era similar a la
producida por el precondicionamiento isquémic Inicialmente
se observó que la activación de las ERK1/2 y la formación de NO
mediaban esta forma de cardioprotecció . Posteriormente, se
demostró que la cascada de señal de prosupervivencia PI3K-Akt,
incluyendo las enzimas anterógradas de eNOS y diana de rapami-
cina (TOR)/proteincinasa ribosómica de 70 (p70s6K), jugaba un
papel principal en el poscondicionamient Estos elementos de
señal son mediadores críticos de necrosis celular y apoptosis a
través de sus acciones en el equilibrio entre las proteínas pro y
antiapoptosis, la actividad de la enzima reguladora glucógeno
sintasa cinasa-3b (GSK-3b ), y la situación de transición de los
mPTP . También se ha observado poscondiciona-
miento en el corazón humano La administración de varios fár-
macos (ligandos de receptores unidos a proteína G [adenosina,
bradicinina, opioides], insulina, estatinas, urocortina, factores de
crecimiento [factor básico de crecimiento de fibroblastos, factor
de crecimiento I similar a insulina]) justo antes o durante la reperfu­
sión precoz imita las acciones favorables del poscondicionamiento.
Muchos elementos de la señal de prosupervivencia median este
«poscondicionamiento farmacológico
Aunque se ha estudiado exhaustivamente el precondicio-
namiento anestésico, y se han definido con detalle muchos de los
mecanismos responsables de este fenómeno, se ha prestado mucha
menos atención a la exploración de los posibles efectos favorables
de los anestésicos inhalatorios cuando se administran inmediata-
mente antes o durante la reperfusión («poscondicionamiento
anestésico»). Sin embargo, algunos datos experimentales indican
que los anestésicos inhalatorios son capaces de ejercer efectos
cardioprotectores en estas condiciones. El halotano impedía la
hipercontractura de los miocitos cardíacos in vivo inducida por
reoxigenación durante la reperfusión preco También dismi-
nuía la lesión por reperfusión después de isquemia regional en
corazones de conej El desflurano y el sevoflurano disminuían
el tamaño del infarto cuando se administraban sólo durante los
15 primeros minutos de reperfusión en conejo . El isoflurano
mejoraba la recuperación funcional de corazones aislados de
ratas cuando se administraba sólo durante la reperfusió Se
observó que los efectos favorables del sevoflurano en ratas depen-
dían de la dosi La administración de sevoflurano después de
isquemia también mejoraba las funciones metabólica y contráctil
y además disminuía la carga de Ca2+ mioplásmico en corazones
aislados de cobay
382 Farmacología y anestesia II