Miller Anestesia

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comparten aspectos técnicos comunes, como la ganancia, la profun-
didad y los controles del Doppler. Sin embargo, las diferencias en los
aspectos técnicos entre los fabricantes, e incluso entre los distintos
modelos de un mismo fabricante, son suficientemente notables para
impedir la formulación de unas instrucciones de funcionamiento
universales. Por suerte, en el manual de funcionamiento suministrado
con cada ecógrafo se describen las instrucciones detalladas para cada
modelo. Como alternativa, los ecógrafos cardíacos suelen constituir
una fuente de aprendizaje excelente para manejar estos aparatos.
Exploración transesofágica básica
Antes de realizar una ETE, el especialista debe sopesar los beneficios
y los riesgos de esta prueba. Salvo en presencia de una enfermedad o
lesión esofágica, el riesgo es bastante bajo. Entre las contraindicacio-
nes absolutas se encuentran la esofagectomía previa, la obstrucción
esofágica grave, la perforación esofágica y la hemorragia esofágica
activa. Las contraindicaciones relativas son los divertículos, las varices
y las fístulas esofágicas, la cirugía esofágica previa y los antecedentes
de cirugía gástrica o de irradiación mediastínica, dificultades de
deglución inexplicadas y otros trastornos que podrían agravarse por
la colocación y la manipulación de la sonda de ETE.
En algunos estudios, la ETE se ha asociado a una incidencia
baja de lesiones de boca y faringe (0,1-0,3%), pero en otros la inci-
dencia de molestias digestivas postoperatorias no difería mucho de
las observadas en pacientes comparables que no se habían sometido
a dicha prueb . Los estudios no controlados han descrito una
incidencia del 0,1-12% de ronquera transitoria después de la ETE.
Se han descrito lesiones faríngeas y esofágicas graves tras la ejecución
de esta técnica, si bien son rara . Dos casos clínicos indican la posibilidad de lesión esplénica asociada a la ETE
. De los 10.218 pa­
cientes (estudio multicéntrico europeo) sometidos a ETE (sobre
todo ambulatoria), se produjo un caso de perforación esofágica con
fallecimiento posterior; la autopsia puso de manifiesto un tumor
maligno que invadía el esófag . La bacteriemia durante la ETE es
poco común, pero se han descrito casos de endocarditis en pacientes
ambulatorio . No se conocen casos de endocarditis secundaria a
ETE intraoperatoria, y el riesgo probablemente se aproxima a cero,
ya que suele administrarse una profilaxis antibiótica a fin de evitar
infecciones de la herida quirúrgica. El índice de complicaciones de
la ETE en los lactantes es bajo, pero incluso una sonda del tamaño
apropiado puede obstruir las vías respiratorias distales al tubo endo-
traqueal o incluso comprimir la aorta descendent
Una vez anestesiado el paciente y asegurada la via aérea con
un tubo endotraqueal, se aspira el contenido gástrico. Un masaje
suave del cuadrante superior izquierdo del abdomen durante la
aspiración puede facilitar la extracción del aire, ya que de otro
modo éste podría degradar la imagen. A continuación, se extiende
el cuello del paciente y se introduce una sonda de ETE bien lubri-
cada en la línea media de la hipofaringe, con la cara del transductor
dirigida hacia delante. Lo normal es que la sonda pase a ciegas por
el esófago sin tener que forzar, en especial si el cuello se halla
extendido. Si el paso a ciegas plantease problemas, se usaría un
laringoscopio para elevar la laringe en sentido anterior, y la sonda
se colocaría en el esófago también en sentido anterior, bajo visión
directa. Durante la introducción o la retirada del transductor, los
controles del gastroscopio deben estar en la posición neutra o
relajada para permitir que siga la trayectoria natural del esófago,
con lo que potencialmente se minimiza el riesgo de lesiones.
Debido a las limitaciones de tiempo y a los objetivos diagnósti-
cos relativamente reducidos, los anestesiólogos realizan a menudo una
Ecocardiografía transesofágica 1105 31
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 31-13 Aliasing en un Doppler color «normal». En este ecocardiograma se
observa aliasing de un Doppler color «normal», ya que el flujo laminar de sangre
a través de la válvula mitral y hacia el ventrículo izquierdo supera el límite
Nyquist (en este ejemplo 68cm/s; véase el icono de referencia cromática en el
margen superior derecho de la figura), y causan una inversión de la codificación
cromática de la dirección del flujo. Obsérvese que esta inversión del color se
produce a través de áreas regulares bastante amplias, y no al azar, o punto por
punto, como sucede en el flujo turbulento (siempre anormal). En este ejemplo,
siga el flujo azul desde la zona alta de la aurícula izquierda a medida que acelera
hacia el interior del orificio mitral, y obsérvese cómo el Doppler color delinea las
velocidades crecientes del flujo: el color azul se torna cada vez más claro, hasta
que se alcanza el límite Nyquist. Entonces tiene lugar la inversión cromática, y el
azul claro se convierte en amarillo. Justo en el punto de inversión, la velocidad
iguala al límite Nyquist, que en este ejemplo es de 68cm/s. En dicho límite, o en
múltiplos del mismo, pueden producirse inversiones posteriores. AD, aurícula
derecha; VD, ventrículo derecho. (Reproducida con autorización de Cahalan MK:
Intraoperative Transesophageal Echocardiography. An Interactive Text and Atlas.
Nueva York, Churchill Livingstone, 1997.)
Figura 31-14 Aliasing de Doppler color que describe un flujo turbulento. En
este ecocardiograma, el Doppler color pone de manifiesto el aliasing
ocasionado por una insuficiencia mitral grave: chorro de color sistólico de
base amplia que emana desde la válvula mitral y se extiende a distancia hacia
el interior de la aurícula izquierda (AI). Este chorro se compone de un
mosaico de colores mezclados, punto por punto, de forma en apariencia
aleatoria, pues se debe al flujo turbulento de la insuficiencia mitral. La
turbulencia nunca es normal en el corazón y, por tanto, los jets en mosaico,
como el mostrado aquí, constituyen signos de gran valor diagnóstico de un
trastorno subyacente. TSVI, tracto de salida (infundíbulo) del ventrículo
izquierdo; VI, ventrículo izquierdo. (Reproducida con autorización de Cahalan
MK: Intraoperative Transesophageal Echocardiography. An Interactive Text
and Atlas. Nueva York, Churchill Livingstone, 1997.)