Miller Anestesia

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Microcirculación
El acino tiene tres zonas circulatoria (v. : la zona 1 es la
zona periportal, la zona 2 es la mediozonal y la zona 3 es la peri-
central. La sangre que llega a la zona 1, que está cerca del origen
de los sinusoides, es rica en nutrientes y oxígeno. Por el contrario,
la zona 3, situada en la periferia del acino, recibe sangre que es
pobre en oxígeno porque esta sangre ya ha irrigado los hepatocitos
de las zonas 1 y 2 antes de llegar a la 3.
Esta arquitectura microvascular del acino permite una
mayor eficiencia en la utilización del sustrato y la eliminación de
productos metabólico . Las enzimas del ciclo de la urea se
localizan en las zonas 1 y 2. Los hepatocitos de estas zonas con-
vierten los aminoácidos en cetoácidos y amoníaco; el ciclo de la
urea (capacidad alta, afinidad baja) captura el amoníaco y lo
incorpora en la urea. Es probable que cualquier amoníaco que
eluda el ciclo de la urea se encuentre con la glutamina-sintetasa,
que se expresa sólo en la zona 3. Esta enzima facilita la captura
del amoníaco dentro del sustrato glutamina. Si hay sustrato glu-
tamina en las zonas 1 o 2, competiría con las enzimas del ciclo de
la urea por el amoníaco y así reduciría la capacidad del hígado
de eliminar el amoníaco. Al estar localizada la glutamina-sinte-
tasa en la zona 3, los hepatocitos pericentrales captan con mayor
eficiencia el amoníaco que de otro modo alcanzaría la circula-
ción centra .
Los hepatocitos periportales tienen la mayor densidad de
mitocondrias y son el principal lugar del metabolismo oxidativo
y de síntesis de glucógeno. Por el contrario, los hepatocitos peri-
centrales (que tienen una gran cantidad de retículo endoplásmico
liso, fosfato de dinucleótido de nicotinamida adenina [NADPH]
reducido y proteínas del citocromo P-450) están especializados
en el metabolismo anaeróbico y en la biotransformación de xeno-
bióticos. No es sorprendente que los hepatocitos pericentrales
sean los que más lesionan los intermediarios reactivos de los
xenobióticos o los episodios de hipoxia. El mensaje clínico es que
la lesión isquémica o necrosis de la región centrolobular reduce la
capacidad del hígado de excretar muchos fármacos y otros
xenobióticos.
Circulación esplácnica y flujo
sanguíneo hepático
Flujo sanguíneo hepático
El hígado está en el eje de la circulación esplácnica. El flujo sanguí-
neo hepático está íntimamente ligado a los efectos de influencias
intrínsecas, extrínsecas y extrahepáticas sobre los vasos esplácni-
cos. El hígado recibe alrededor del 25% del gasto cardíaco total
(1ml de sangre por cada 1 g de hígado) a través de un aporte vas-
cular dual. La sangre arterial llega a través de la arteria hepática
propia, una rama de la arteria hepática común que tiene su origen
en el tronco celíaco de la aorta abdominal ( Por otra
parte, la vena porta tiene como tributarias las venas mesentérica
superior y esplénica, que llevan todo el drenaje venoso de los lechos
esplácnicos preportales. La vena porta lleva alrededor de las tres
cuartas partes y la arteria hepática alrededor de un cuarto del flujo
sanguíneo hepático total. Pero cada vaso aporta alrededor de la
mitad del aporte de oxígeno total porque la sangre arterial lleva
mucho más oxígeno que la sangre venosa porta
Fisiología y fisiopatología hepáticas 183 7
Sección I
Fisiología y anestesia
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Figura 7-9Diagrama de una tríada portal en sección transversal. La sangre
entra en los sinusoides (azul, flechas negras) y sale a través de una vena
central (azul). Los sinusoides contienen células de Kupffer (amarillo). Los
hepatocitos (marrón rosado) producen bilis y la secretan a los canalículos
biliares (verde, con flechas negras), que drenan en un conductillo biliar de la
tríada portal. (De The Internet Encyclopedia of Science. .
info/encyclopedia/L/liver.html. Acceso el 11 de febrero de 2009.)
Figura 7-10El riego sanguíneo del acino hepático. Las tensiones de oxígeno
y las concentraciones de nutrientes dentro de los sinusoides disminuyen
continuamente a medida que la sangre fluye de la zona 1 a la 3. La parte
inferior de esta figura muestra las zonas 1, 2 y 3 de un acino vecino.
AH, arteria hepática; CB, conductillo biliar; VC, vena central; VP, vena
porta. (Reproducida con autorización de Jones AL: Anatomy of the normal
liver. En Zakim D, Boyer T [eds.]: Hepatology: A Textbook of Liver Disease, 3.a
ed. Filadelfia, WB Saunders, 1996, pág. 3.)