Miller Anestesia

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tocitos metabolizan aminoácidos en cetoácidos, glutamina y
amoníaco mediante reacciones de transaminación y desaminación
oxidativa. El ciclo de Krebs-Henseleit es la principal vía de elimi-
nación del amoníaco y otras moléculas que contienen nitrógeno.
Esta vía captura nitrógeno en forma de urea. Luego, en un fracaso
hepático (y una función renal normal), la concentración de nitró-
geno ureico en la sangre permanece baja, mientras que los produc-
tos de desecho nitrogenados como el amoníaco se acumulan en la
sangre y otros tejidos.
Las proteínas sintetizadas por el hígado afectan a todos los
órganos del cuerpo. Entre estas proteínas están procoagulantes,
hormonas, citocinas, quimiocinas, reactantes de fase aguda y pro-
teínas transportadoras. La más abundante es la albúmina, que cons-
tituye el 15% de todas las proteínas sintetizadas por el hígado. Los
adultos sanos sintetizan 12-15 g de albúmina diarios; la reserva
total de albúmina tiene una masa de 500 Los factores que
modulan la síntesis de albúmina son la presión oncótica del
plasm los aminoácidos de la diet y las hormona La presión
oncótica del plasma regula la concentración intravascular de albú-
mina. La albúmina se une a varias sustancias que transporta: ácidos
grasos libres, bilirrubina no conjugada, hormonas, xenobióticos
y metales. De esta forma, la albúmina influye en la actividad bio-
lógica y eliminación de múltiples sustancias.
La a-fetoproteína (AFP) se parece a la albúmina desde un
punto de vista génico y funcional. La AFP procede sobre todo del
saco vitelino, los hepatocitos y los enterocito Durante la vida
fetal y neonatal, la AFP tiene importancia en el transporte de pro-
teínas y es el principal determinante de la presión oncótica del
plasma. En el momento en que el lactante tiene 1 año de edad, la
mayor parte de la AFP ha sido sustituida por la albúmina. Después
de eso, el aumento plasmático de la AFP suele anunciar una proli-
feración hepatocelular debida a lesión, inflamación o neoplasia
hepática. Por ejemplo, se producen elevaciones de la AFP en casi
todos los pacientes con hepatitis agud . Sin embargo, los aumen-
tos acentuados y progresivos de la AFP plasmática (por encima de
los 400ng/ml que continúan aumentando con el tiempo) son una
característica del carcinoma hepatocelular (CHC).
Metabolismo de los glúcidos
El hígado es el epicentro del metabolismo de los glúcidos. Es un
regulador homeostático importante de la glucosa sanguíne .
Que el hígado sea un productor o consumidor neto de glucosa
depende de muchos factores, como el ambiente neuroendocrino
(es decir, insulina, catecolaminas, glucagón y la concentración
de glucosa en la sangre sinusoida . La gravedad de la hiper-
glucemia o la hipoglucemia también influye en la captación o
liberación de glucosa por los hepatocitos. La producción hepática
de glucosa está inversamente relacionada con la producción de
glucógeno en el hígado. Tras una comida, los hepatocitos polime-
rizan la glucosa y la almacenan en forma de glucógeno; en ayunas,
los hepatocitos despolimerizan el glucógeno en glucosa y lo
liberan en el torrente sanguíneo. En la regulación del metabo-
lismo del glucógeno participan dos enzimas limitantes: 1) la
glucógeno-sintasa, que cataliza la síntesis de glucógeno a partir
de glucosa uridindifosfato (UDP) y 2) la glucógeno-fosforilasa,
que cataliza la escisión secuencial del glucógeno en monómeros
de glucosa-1-fosfato.
Cuando se han agotado los depósitos hepáticos de glucó-
geno (como tras 24 horas de ayuno o un ejercicio prolongado), el
cuerpo depende de la gluconeogénesis hepática para reponer la
glucosa sanguínea. Los sustratos de la gluconeogénesis son: 1) el
lactato; 2) el glicerol procedente de la hidrólisis de los triglicéridos,
y 3) los aminoácidos glucogénicos como la alanina y la glutamina
derivados del catabolismo proteínico en el músculo esquelétic
Los moduladores endocrinos de la gluconeogénesis son el gluca-
gón, las catecolaminas y la insulina. El glucagón y las catecolaminas
estimulan la gluconeogénesis. El glucagón actúa a través de la pro-
teína cinasa dependiente de la adenosina monofosfato cíclico
(AMPc) y las catecolaminas usan mecanismos independientes
y dependientes del AMP . Por el contrario, la insulina inhibe
la gluconeogénesis y bloquea los efectos de las catecolaminas y el
glucagón sobre esta vía.
Metabolismo de los lípidos
El hígado produce, capta, libera y oxida ácidos grasos en armonía
con sus influencias nutricionales y endocrina . Los ácidos
grasos de la dieta absorbidos en el intestino delgado alcanzan el
hígado a través de la sangre y los linfáticos, sobre todo en forma
de quilomicrones. Cuando están llenos de glucógeno, los hepatoci-
tos convierten la glucosa en ácidos grasos, y pueden almacenarlos
en forma de triglicéridos (grasa). De este modo, las principales
fuentes de ácidos grasos intrahepáticos son: 1) los ácidos grasos
libres exógenos extraídos de la sangre, 2) la lipogénesis de novo,
3) la hidrólisis de los triglicéridos citoplásmicos y 4) la captación
y metabolismo hepatocelular de lipoproteínas transportadas por la
sangr
La esterificación y la oxidación b desempeñan funciones
centrales en el depósito hepático de ácidos grasos. La esterificación
del glicerol y de los ácidos grasos produce triglicéridos, la principal
forma de almacén de ácidos grasos libres. El hígado puede retener
los triglicéridos o incorporarlos en las lipoproteínas, sobre todo a
las lipoproteínas de densidad muy baja (VLDL, del inglés very-low-
density lipoproteins) para su transporte a otros tejidos. Los ácidos
grasos libres regulan la producción de VLDL, mientras que factores
endocrinos y nutricionales gobiernan su secreció . La oxida-
ción b es la vía del catabolismo de los ácidos grasos. El glucagón
activa esta vía, mientras que la insulina la inhibe. La oxidación b
escinde de forma secuencial los ácidos grasos para obtener monó-
meros de acetil coenzima A (acetil-CoA).
La acetil-CoA está en el epicentro del metabolismo interme-
diario. Es un bloque de construcción para los lípidos (triglicéridos,
fosfolípidos, colesterol) y un producto del catabolismo oxidativo de
los ácidos grasos y los glúcidos. La mitocondria oxida grupos
acetilo a adenosina trifosfato (ATP). Si se produce más acetil-CoA
de lo que el ciclo de los ácidos tricarboxílicos puede manejar, el
excedente se metaboliza en cuerpos cetónicos, sobre todo acetoace-
tato, b-hidroxibutirato y aceton . Pero los hepatocitos no pueden
extraer energía de las cetonas, porque carecen de la cetoacil-CoA-
transferasa (ac ). Esta enzima
está presente en todos los órganos excepto en el hígad . De esta
forma, las cetonas son fuentes importantes de energía extrahepá-
tica durante los estados catabólicos, sobre todo la inanición. La
insulina modera la cetogénesis al inhibir la lipólisis en los adipo-
cito La cetosis inducida por el estrés suele ser autolimitada
porque las cetonas favorecen la liberación de insulina, lo que limita
la disponibilidad de sustrato (ácidos grasos) para la cetogénesis
hepátic Sin insulina, esta asa de retroalimentación no existe,
y puede aparecer una cetoacidosis diabétic .
Metabolismo de la bilis y circulación enterohepática
La producción diaria de bilis es de 600-800ml al día. Aunque la
bilis contiene muchas sustancias diferentes (p. ej., electrólitos,
aniones orgánicos, lípidos) las sales biliares suponen alrededor del
85% de los sólidos biliare Los ácidos biliares son detergentes
iónicos naturales con funciones clave en la absorción, transporte,
solubilización y secreción de los lípido . Activan a las lipasas
(dependientes de ácidos biliares), promueven la formación de
micelas y hacen posible la captación en el intestino de vitaminas
liposolubles, colesterol y otros lípidos. Las sales biliares también
facilitan la excreción de numerosas sustancias lipofílicas, incluidas
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