Miller Anestesia

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Limitaciones
Los sistemas proporcionales pueden fallar. Los aparatos dotados de
estos sistemas pueden suministrar una mezcla hipóxica en deter-
minadas circunstancias que se exponen a continuación de forma
sucinta.
Error en la alimentación de gases.Los sistemas Datex-
Ohmeda Link-25 y Dräger ORMC/S-ORC pueden fallar si en la
conducción de oxígeno hay otro gas. En el sistema Link-25, las
válvulas de control de flujo del óxido nitroso y del oxígeno están
unidas de forma mecánica. Sin embargo, puede dirigirse a la salida
común de gases una mezcla hipóxica. En los Dräger ORMC y
S-ORC, el diafragma de goma del oxígeno reconoce una presión
de suministro adecuada incluso en presencia de otro gas y se
produce un flujo del gas erróneo con el óxido nitroso. El analizador
de oxígeno es el único monitor además del analizador multigás
integrado, que puede detectar esta situación en ambos sistemas.
Fallo mecánico o neumático.El funcionamiento normal de
los sistemas Datex-Ohmeda Link-25 y North American Dräger
ORMC/S-ORC depende de su integridad neumática y mecánica
La integridad neumática del sistema Datex-Ohmeda requiere del
funcionamiento adecuado de los reguladores de segunda fase. Si
no funcionan bien, se producirá una proporción de óxido nitroso/
oxígeno diferente a 3:1. La cadena que conecta las dos ruedas debe
estar intacta. Si está rota o cortada se puede producir una concen-
tración de óxido nitroso del 97 En el sistema de North Ameri-
can Dräger, se necesita un OFPD funcional para suministrar una
presión adecuada al ORMC. Los componentes mecánicos de los
ORMC/S-ORC, como el diafragma de goma, los resistores del tubo
de flujo y la válvula de control de flujo secundaria del óxido nitroso,
deben estar también indemnes.
Fugas distales.Los sistemas ORMC/S-ORC y Link-25 funcio-
nan en el nivel de las válvulas de control de flujo. Una fuga distal
a estos dispositivos, como una rotura del tubo de flujo de oxígeno
, puede producir la llegada de una mezcla hipóxica a la
salida común de gases. En esta situación, el oxígeno se pierde por
la fuga, y el gas administrado predominante es el óxido nitroso. El
monitor de oxígeno y el analizador multigás integrado son los
únicos dispositivos de seguridad que pueden detectar este pro-
blem Dräger Medical recomienda una prueba preoperatoria de
fugas con presión positiva en la mayoría de sus aparatos para
detectar este problema. Sin embargo, además de esta prueba, North
American Dräger recomienda la prueba de fuga con presión nega-
tiva en muchos de sus aparatos como forma más sensible de detec-
ción de la fuga. Datex-Ohmeda recomienda de forma casi universal
la prueba de fuga con presión negativa en sus unidades integradas,
porque están dotadas de una válvula unidireccional en la común
de gases (v. «Comprobación de los aparatos de anestesia»).
Administración de un gas inerte.La administración de un
tercer gas inerte, como helio, nitrógeno o dióxido de carbono,
puede producir una mezcla hipóxica porque los sistemas propor-
cionales modernos sólo mezclan óxido nitroso y oxígen . Es obli-
gatorio utilizar un analizador de oxígeno (o mejor un analizador
multigás si se dispone de él) si se usa un tercer gas inerte.
Dilución de la concentración de oxígeno inspirado por
los anestésicos inhalatorios.Los anestésicos inhalatorios se
añaden a la mezcla de gases por debajo de los flujómetros y el
sistema proporcional. Las concentraciones de anestésicos inhalato-
rios menos potentes, como el desflurano, pueden suponer un mayor
porcentaje de la composición del gas fresco total que en caso de
agentes más potentes. Esto se puede observar cuando se analizan
los ajustes máximos de vaporización de diversos anestésicos inha-
latorios (ajuste máximo de desflurano 18%; de isoflurano, 5%).
Puesto que pueden añadirse porcentajes significativos de estos
anestésicos inhalatorios por debajo (o distal) al sistema proporcio-
nal, la mezcla resultante de gas y vapor puede contener una con-
centración de oxígeno inspirado inferior al 21% a pesar del buen
funcionamiento del sistema proporcional. El anestesiólogo debe ser
consciente de esta posibilidad, especialmente si utiliza altas con-
centraciones de anestésicos inhalatorios poco potentes.
Válvula de purgado de oxígeno
La válvula de purgado de oxígeno permite la comunicación directa
entre el circuito de oxígeno de alta presión y el de baja presión
(v. . El flujo desde la válvula de purgado de oxígeno entra
en el circuito de baja presión por debajo de los vaporizadores y por
debajo de la válvula de retención de salida en los aparatos de Datex-
Ohmeda. La válvula de purgado de oxígeno, de tipo resorte cargado,
permanece cerrada hasta que se oprime el botón de purgado de
oxígeno para abrirla. Al accionar la válvula se administra oxígeno
al 100% a 35-70 l/min al circuito respiratori
La válvula de purgado de oxígeno puede proporcionar una
fuente de oxígeno a alta presión adecuada para la ventilación a
chorro en las siguientes circunstancias: 1) cuando el aparato de
anestesia está dotado de una válvula de retención unidireccional
situada entre los vaporizadores y la válvula de purgado de oxígeno,
y 2) cuando existe una válvula de descarga de presión por debajo
de los vaporizadores; esta válvula debe estar por encima de la
válvula de retención unidireccional. El Ohmeda Modulus II tiene
una válvula unidireccional de retención y una válvula de descarga
por encima de ella, por lo que todo el flujo de oxígeno de 35 a 75l/min
se dirige a la salida común de gases a alta presión (3,4 bar). Por
otra parte, el Ohmeda Modulus II Plus y algunos aparatos Ohmeda
Excel no pueden funcionar como fuentes de oxígeno adecuadas
para ventilación a chorro. El Ohmeda Modulus II Plus, que no tiene
válvula de retención unidireccional, sólo proporciona 0,5 bar en la
salida común de gases porque parte del flujo de oxígeno es retró-
grado hacia una válvula de descarga interna situada por encima de
la válvula de purgado de oxígeno. El Ohmeda Excel 210 tiene una
válvula de retención unidireccional y una válvula de descarga de
presión positiva por debajo de la válvula unidireccional, y por tanto
no es adecuado para la ventilación a chorro. Los aparatos antiguos
de North American Dräger, como el Narkomed 2A (que tampoco
tienen válvula unidireccional de salida), proporcionan una presión
intermedia de 1,2 bar en la salida común de gases porque parte de
la presión retrocede a través de una válvula de descarga situada en
los vaporizadore .
Se han descrito varios problemas con la válvula de purgado
de oxígeno. Una válvula defectuosa o deteriorada puede atascarse
cuando está abierta y producir un barotraumatism . Si se atasca
cuando está abierta parcialmente, el paciente puede estar despierto
porque el flujo de oxígeno desde la válvula incompetente diluye el
anestésico inhalatori La utilización inadecuada de la válvula
de purgado de oxígeno que funciona bien puede producir proble-
mas. El purgado intraoperatorio excesivo puede diluir los anes­
tésicos inhalatorios. El purgado de oxígeno durante la fase
inspiratoria de la ventilación con presión positiva puede producir
barotraumatismo si el aparato de anestesia no incorpora un des-
conector de gas fresco o un limitador de presión inspiratoria ajus-
tado de forma adecuada. Los sistemas de anestesia con
desconector de gas fresco (Dräger Narkomed 6000, Julian, Fabius
GS y Datascope Anestar) son intrínsecamente más seguros desde
el punto de vista de la disminución de barotraumatismos por la
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