Miller Anestesia

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Interacciones de los anestésicos
inhalatorios con los absorbentes
Es importante y aconsejable que los absorbentes de dióxido de
carbono no liberen partículas tóxicas o gases, ni produzcan com-
puestos tóxicos cuando se exponen a los anestésicos habituales. La
cal sodada y el Baralyme suelen cumplir estas condiciones, pero los
anestésicos inhalatorios reaccionan en cierta medida con los absor-
bentes. El tricloroetileno, un anestésico poco utilizado, reacciona
con la cal sodada y produce compuestos tóxicos. En presencia de
álcalis y calor, el tricloroetileno se degrada a dicloroetileno, neuro-
toxina cerebral que puede producir lesiones de los nervios cranea-
les y encefalitis. También produce fosgeno, un potente irritante
pulmonar que puede causar un síndrome de dificultad respiratoria
del adult
El sevoflurano produce sustancias de degradación al reac-
cionar con los absorbentes de dióxido de carbon . La más
importante es una olefina llamada fluorometil-2,2-difluoro-1-
(trifluorometil) vinil éter, o compuesto A. Durante la anestesia
con sevoflurano, los factores que aumentan la concentración de
compuesto A son: 1) las técnicas de anestesia con flujos bajos o
circuito cerrado, 2) la utilización de Baralyme en vez de cal
sodada, 3) las concentraciones de sevoflurano altas en el circuito
anestésico, 4) las temperaturas altas del absorbente y 5) el absor-
bente nuev La deshidratación del Baralyme aumenta la
concentración de compuesto A, pero la deshidratación de la cal
sodada la disminuy . No parece que estos productos de
degradación produzcan efectos adversos en condiciones clínicas,
incluso con anestesia a flujo bajo pero hacen falta más estudios
para verificarl
Los absorbentes de base fuerte desecados también pueden
degradar los anestésicos inhalatorios actuales a concentraciones
de CO clínicamente significativas y a trifluorometano que puede
interferir en la monitorización de los gases anestésico En
ciertas condiciones, este proceso puede producir concentracio-
nes muy altas de carboxihemoglobina (35% o incluso más . Es
más probable que se produzcan niveles más altos de CO después
de un contacto prolongado entre el absorbente y los anestésicos
y después de no utilizar el absorbente durante al menos dos días,
sobre todo durante los fines de semana. Los casos descritos de
intoxicación por CO han sido más frecuentes en pacientes anes-
tesiados los lunes por la mañana, probablemente debido a la
deshidratación del absorbente en el aparato de anestesia por el
flujo continuo durante el fin de seman . Un flujo de gas
fresco de 5 l/min o más a través del absorbente y el respirador
(sin paciente) es suficiente para desecar el absorbente, sobre todo
si la bolsa respiratoria se queda fuera del circuito. La ausencia de
la bolsa respiratoria facilita el flujo retrógrado por el sistema
circular (v. El flujo de gas fresco sigue la vía retró-
grada de menor resistencia a través del absorbente y fuera del
terminal de 22mm, ya que la válvula inspiratoria produce algo
de resistencia al flujo.
Varios factores parecen aumentar la producción de CO y
de carboxihemoglobina: 1) el anestésico inhalatorio utilizado (a
una CAM determinada, la producción de CO es desflu-
rano >enflurano >isoflurano >> halotano =sevoflurano), 2) la
sequedad del absorbente (cuando está seco por completo produce
más CO que cuando está hidratado, 3) el tipo de absorbente (con
el mismo contenido de agua, el Baralyme produce más CO que
la cal sodada), 4) la temperatura (cuanto más alta, mayor pro-
ducción de CO), 5) la concentración de anestésico (a mayor
concentración, mayor producción de CO) 6) el flujo de gas
fresco y 7) menor tamaño del animal (paciente) por 100 g de
absorbent .
Se han propuesto varias intervenciones para disminuir la
incidencia de exposición al CO de los pacientes sometidos a anes-
tesia general 1) formación del personal de anestesia sobre la
causa de producción de CO; 2) apagado del aparato de anestesia
al terminar la última anestesia del día para eliminar el flujo de gas
fresco que seca el absorbente; 3) cambio del absorbente de CO si
en la comprobación matinal se encuentra gas fresco; 4) rehidra-
tación del absorbente desecado añadiendo agu 5) cambio de
la composición química de la cal sodada para disminuir o elimi-
nar el hidróxido de potasio (utilizando Dragersorb 800 Plus, Sof-
nolime y Spherasorb), y 6) uso de material de absorción sin
hidróxido de sodio o de potasio, como el hidróxido de calcio. La
eliminación del hidróxido de sodio y de potasio de la cal sodada
desecada disminuye o elimina la degradación de desflurano a CO
y de sevoflurano a compuesto A, pero no afecta a la absorción del
dióxido de carbon .
Una complicación poco frecuente, pero que puede ser
mortal, es el incendio en el circuito respiratorio debido al absor-
bente de dióxido de carbono. Esto puede ocurrir sobre todo como
consecuencia de la interacción entre los absorbentes con bases
fuertes (especialmente con Baralyme) y el sevoflurano. En agosto
de 2003, los laboratorios Abbott cambiaron el prospecto del sevo-
flurano para incluir la descripción de este fenómeno poco fre-
cuente y las circunstancias en las que puede aparecer. Casi un año
después, en otoño de 2004, se notificaron varios casos de lesiones
en pacientes debido a este problema (todos relacionados con el
Baralyme). Parece que cuando los absorbentes de base fuerte
desecados se exponen al sevoflurano, la temperatura del absor-
bente puede llegar a varios cientos de grados Estas altas tem-
peraturas,la formación de productos de degradación combustibles
(formaldehido, metanol y ácido fórmico), y el ambiente enrique-
cido con oxígeno o con óxido nitroso proporcionan el medio
necesario para la producción de un incendi La mejor forma
de prevenir esta complicación es evitar la combinación de sevo-
flurano y absorbentes de base fuerte, especialmente Baralyme,
sobre todo si está desecado.
Ventiladores de anestesia
El ventilador en los aparatos de anestesia modernos es un susti-
tuto de la mano del anestesiólogo manipulando la bolsa reservo-
rio del sistema circular, el circuito de Bain u otros sistemas de
respiración. Hasta finales de la década de 1980, los ventiladores
de anestesia eran simples complementos del aparato de anestesia.
En las nuevas unidades integradas de anestesia tienen una
función fundamental. Además de esto se han integrado en los
ventiladores de anestesia muchas características de ventilación
de cuidados intensivos ). Los anestesiólogos deben
tener en cuenta que aunque los ventiladores de la UCI y los de
anestesia sean más parecidos que nunca, sigue habiendo algunas
diferencias fundamentales en los parámetros de ventilación y en
los sistemas de control. A continuación se expone la clasificación,
los principios de funcionamiento y los riesgos de los ventiladores
de anestesia actuales.
Clasificación
Los ventiladores pueden clasificarse según su fuente de energía, el
mecanismo impulsor, el mecanismo de ciclado y el tipo de
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Sección II
Farmacología y anestesia
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