Miller Anestesia

461 / 2894

circular tradicional, deben respetarse tres normas: 1) la válvula
unidireccional debe estar colocada entre el paciente y la bolsa
reservorio en las ramas inspiratoria y espiratoria del circuito;
2) el flujo de gas fresco no puede entrar en el circuito entre la
válvula espiratoria y el paciente, y 3) la válvula de exceso de flujo
no puede estar entre el paciente y la válvula inspiratoria. Si se
siguen estas normas, cualquier disposición del resto de los com-
ponentes impide la reinhalación de dióxido de carbon Algunas
unidades integradas de anestesia modernas utilizan sistemas cir-
culares menos tradicionales. En un apartado posterior se descri-
ben dos de estos sistemas (v. «Modernas unidades integradas de
anestesia»).
El sistema circular más eficaz, que permite la mayor conser-
vación de gas fresco, es el que tiene las válvulas unidireccionales
cerca del paciente y la válvula de exceso de flujo por debajo de la
válvula espiratoria. Esta disposición elimina preferentemente los
gases alveolares exhalados y minimiza el gas del espacio muerto.
Una disposición más práctica, la que se utiliza en la mayoría de los
aparatos de anestesia ), es menos eficaz porque permite
que se mezclen los gases alveolares y del espacio muerto antes de
eliminarlo .
Las ventajas principales del sistema circular sobre el resto
de los sistemas son el mantenimiento de unas concentraciones de
gas inspirado relativamente estables, la conservación del calor y la
humedad respiratorios, y la prevención de la contaminación del
quirófano. Puede utilizarse también para la anestesia con sistemas
cerrados y semicerrados con flujos de gas fresco muy bajos. El
principal inconveniente del sistema circular es su complicado
diseño. Puede tener 10 o más conexiones diferentes, lo que puede
dar lugar a errores en la conexión, desconexiones, obstrucciones y
fugas. En un análisis reciente de denuncias ya cerradas por com-
plicaciones anestésicas debidas a los equipos de administración de
gas, más de un tercio (25/72) de las demandas por negligencia
profesional fueron consecuencia de errores en las conexiones o
desconexiones en el circuito anestésic . El mal funcionamiento de
las válvulas unidireccionales del sistema circular puede producir
problemas graves. Si las válvulas se atascan cuando están abiertas,
puede haber reinhalación, y si se atascan cuando están cerradas el
circuito puede ocluirse totalmente. Si la válvula espiratoria se
queda cerrada, puede producirse una retención respiratoria y
barotraumatismo o volutraumatismo. La obstrucción de los filtros
de la rama espiratoria del circuito ha producido aumento de la
presión en la vía aérea, colapso hemodinámico y neumotórax a
tensión bilateral. Entre las causas de obstrucción y fallo del sistema
circular están los defectos de fabricación, secreciones del paciente
y especialmente la obstrucción de otras fuentes ajenas, como la
nebulización de albutero Algunos sistemas, como el Datex-
Ohmeda 7900 SmartVent, utilizan transductores de flujo situados
en las ramas inspiratoria y espiratoria del sistema circular. Se ha
notificado la presencia de grietas en los tubos de este sistema de
transducción que han producido fugas en el sistema circular difí-
ciles de detecta
Absorbentes de dióxido
de carbono
En los últimos años ha habido muchas publicaciones sobre las
reacciones adversas entre los materiales de absorción del dióxido
de carbono y los anestésicos. Algunas de estas reacciones inde-
seables son bastante espectaculares, como la reacción del sevoflu-
rano con Baralyme desecado que ha producido incendios en el
sistema de anestesia y graves lesiones al pacient . Aunque se
han descrito otras fuentes de ignición e incendio en el sistema
anestésic el problema del Baralyme con sevoflurano es en
cierto modo especial, porque para que suceda no se añade ni
retira nada «extraño» del circuito. Otras reacciones como las del
desflurano y sevoflurano con absorbente desecados de base fuerte
pueden producir efectos más insidiosos en el paciente e incluso
la muerte por liberación de productos como el monóxido de
carbono (CO) o el compuesto A Aunque los materiales de
absorción pueden ser problemáticos, siguen siendo un compo-
nente importante del sistema circular. Los diferentes sistemas
anestésicos eliminan el dióxido de carbono con diferentes grados
de eficacia. Los sistemas circulares cerrados o semicerrados nece-
sitan que el dióxido de carbono se absorba de los gases exhalados
para evitar la hipercapnia. Las características del absorbente ideal
de dióxido de carbono deberían ser: falta de reactividad con los
anestésicos habituales, ausencia de toxicidad, baja resistencia al
flujo de aire, bajo coste, fácil manejo y eficacia en la absorción de
dióxido de carbono.
Recipiente de absorción
En los aparatos de anestesia modernos, el recipiente de absor-
ción (v. ) consta de uno o dos depósitos de plástico
transparentes solos o colocados en serie. Puede llenarse con
absorbente a granel o preparado de forma industrial en cartu-
chos de plástico desechables. Los gránulos libres del absorbente
a granel pueden producir fugas significativas desde el punto de
vista clínico si se quedan entre el recipiente de plástico y la junta
tórica del absorbente. También se han observado fugas en car-
tuchos defectuosos que eran más grandes de lo especificado por
el fabricant . Los cartuchos también pueden obstruir el sistema
circular si no se retira la envoltura plástica de transporte antes
de utilizarlo
Química de los absorbentes
Actualmente existen dos compuestos absorbentes de dióxido de
carbono: la cal sodada y el hidróxido de calcio (Amsorb). Se utiliza
más la cal sodada. Los dos eliminan el dióxido de carbono del
circuito anestésico con distintos rendimientos. Existía un producto
muy utilizado, llamado Baralyme, o hidróxido de bario y calcio, que
se retiró del mercado después de la notificación de varias compli-
caciones debidas a su interacción con los anestésicos inhalatorios
(v. más adelante).
La composición aproximada por peso de la cal sodada «de
elevada humedad» es 80% de hidróxido cálcico, 1% de agua, 4%
de hidróxido de sodio y 1% de hidróxido de potasio (activador).
Se añaden pequeñas cantidades de sílice para producir silicato de
calcio y de sodio. Esta adición produce una sustancia dura y más
estable, y disminuye la formación de polvo. La eficacia de la
absorción con cal sodada varía de forma inversa a su dureza; por
eso, se utiliza poco silicato en cal sodada actualmente. El hidróxido
de sodio es el catalizador de las propiedades absortivas del
dióxido de carbono de la cal sodad . El Baralyme es una
mezcla de aproximadamente un 20% de hidróxido de bario y un
80% de hidróxido de calcio. Puede contener también hidróxido
de potasio. Es el principal absorbente de dióxido de carbono
Sistemas de administración de los anestésicos inhalatorios 461 15
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito