Miller Anestesia

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una alarma integrada de apnea para CO2 que no puede anularse
mientras se utiliza el ventilador.
Principios de funcionamiento de los
ventiladores de concertina ascendente
Los ventiladores actuales de concertina ascendente electrónicos
y de doble circuito son los Dräger Medical AV-E y AV-2+ y los
Datex-Ohmeda 7000, 7800 y 7900. En la se muestra
un ventilador de concertina ascendente genérico. Puede conside-
rarse como una bolsa respiratoria (concertina) colocada dentro
de una caja de plástico transparente. La concertina separa el
circuito del gas impulsor del circuito de gas del paciente. El cir-
cuito de gas impulsor está fuera de la concertina y el de gas del
paciente dentro. Durante la fase inspiratoria (v. ), el
gas impulsor entra en la cámara de la concertina, lo que aumenta
la presión en su interior. Este aumento de presión tiene dos con-
secuencias: en primer lugar cierra la válvula de descarga del ven-
tilador, impidiendo que el gas anestésico salga al sistema de
extracción de gases. En segundo, se comprime la concertina y el
gas anestésico pasa a los pulmones del paciente. Esta compresión
es similar a la que ejerce la mano del anestesiólogo sobre la bolsa
respiratori .
Durante la fase espiratoria (v. ), el gas impulsor
sale de la cámara de la concertina. Esto produce una caída de
presión hasta igualar la atmosférica en la cámara y en la línea
piloto. El descenso de presión en la válvula de descarga del venti-
lador hace que la porción en forma de hongo de la válvula se abra.
El gas que expulsa el paciente rellena la concertina antes de que
se elimine el gas. Este llenado se debe a una bola lastrada (como
las que se utilizan en las válvulas de bola de presión teleespiratoria
positiva [PEEP]) o a un dispositivo similar incorporado en la base
de la válvula de descarga del ventilador. La bola produce una
presión retrógrada de 2-3 cmH2O, por lo que sólo se eliminan los
gases después de que la concertina esté completamente llena y la
presión en su interior sea superior al umbral de presión de la
«válvula de bola». Con este sistema todos los ventiladores de con-
certina ascendente producen una PEEP de 2-3 cmH2O en el cir-
cuito respiratorio cuando se utiliza el ventilador. Los gases sólo se
eliminan en la fase espiratoria porque la válvula de descarga del
ventilador sólo se abre en esta fas .
Es importante que los anestesiólogos entiendan que, en la
mayoría de las unidades integradas de anestesia, el flujo de gas
desde el aparato de anestesia al circuito respiratorio es continuo e
independiente de la actividad del ventilador. Durante la fase ins-
piratoria de la ventilación mecánica, la válvula de descarga del
ventilador está cerrada (v. ), y la válvula APL del sistema
respiratorio (válvula de rebosamiento) suele estar fuera del cir-
cuito. Los pulmones del paciente reciben el volumen de la concer-
tina además del de los flujómetros durante la fase inspiratoria. Los
factores que influyen en la correspondencia entre el volumen
corriente seleccionado y el volumen corriente exhalado son el
ajuste del flujómetro, el tiempo inspiratorio, la distensibilidad del
circuito respiratorio, las fugas externas y la situación del sensor de
volumen corriente. Habitualmente, el volumen obtenido de los
flujómetros durante la inspiración se contrarresta con el volumen
perdido por la distensibilidad del circuito respiratorio y el volu­
men corriente determinado suele aproximarse al volumen corriente
espirado. Sin embargo, el purgado inadecuado de oxígeno durante
la fase inspiratoria puede producir barotraumatismos o volutrau-
matismos porque no se puede eliminar del circuito el exceso de
presión o de volume .
Problemas y riesgos
Los ventiladores de anestesia se relacionan con muchos riesgos.
Puede haber problemas con el circuito respiratorio, el montaje de
la concertina y el dispositivo de control.
Problemas del sistema circular tradicional
Las conexiones erróneas y la desconexión del circuito respiratorio
son las principales causas de complicaciones graves en aneste-
si . La desconexión es más frecuente en la pieza en Y. Las des-
conexiones pueden ser completas o parciales (fugas). En los
aparatos tradicionales, una fuente habitual de fugas con los anti-
guos absorbentes era la falta de cierre de la válvula APL (de rebo-
samiento) al comienzo de la ventilación mecánica. En los aparatos
modernos, el selector bolsa/ventilador ha eliminado prácticamente
este problema porque la válvula APL habitualmente está fuera del
circuito cuando se selecciona el modo ventilador. En los circuitos
anestésicos corrugados desechables comprimidos puede haber
fugas preexistentes no detectadas. Para localizar una fuga de este
tipo antes de la intervención, debe rellenarse por completo el cir-
cuito antes de hacer una comprobación de fuga Las desconexio-
nes y las fugas se detectan antes en los ventiladores de concertina
ascendente porque éstas dejan de rellenars .
Existen varios controles de desconexión. El más impor-
tante es un anestesiólogo cuidadoso que controla los sonidos
respiratorios y los movimientos de la pared torácica, además de
los monitores mecánicos (sensores de presión y espirómetros) y
fisiológicos.
Los monitores de presión neumáticos y fisiológicos facilitan
el diagnóstico de las desconexiones. Los factores que influyen en la
eficacia del monitor son el lugar de desconexión, la situación del
sensor de presión, el límite de la alarma de presión umbral, el flujo
inspiratorio, y la resistencia del circuito desconectad El
sensor de presión está situado en diferentes lugares dependiendo
del aparato de anestesia y el ventilador, y los límites de la alarma
de la presión umbral también varían. Este último puede estar pre-
fijado o ser ajustable. Si la presión inspiratoria máxima del circuito
respiratorio no supera el límite de la alarma de la presión umbral,
se activa una alarma visual o acústica. Cuando se puede modificar
este límite, como en los aparatos de Dräger Medical, el anestesió-
logo debe ajustarlo a±5 cmH2O de la presión inspiratoria máxima.
En los sistemas con autoajuste, cuando se activa, el límite se ajusta
de forma automática a 3-5 cmH2O por debajo de la presión inspi-
ratoria máxima. En estos sistemas, si falla el ajuste puede produ-
cirse una alerta de «presión de apnea» o «umbral bajo». En la
se muestra cómo la desconexión parcial (fuga) puede pasar
desapercibida para el monitor de baja presión si el ajuste del límite
de la alarma de presión umbral o el valor preestablecido son rela-
tivamente bajos.
Los monitores de volumen respiratorio son útiles para
detectar las desconexiones. Los monitores de volumen pueden
detectar el volumen corriente inspirado, el volumen corriente
espirado, el volumen minuto, o los tres. Deben ajustarse los
umbrales superior e inferior del volumen un poco por encima y
por debajo de los volúmenes espirados. Por ejemplo, si el volumen
minuto espirado de un paciente es de 10 l/min, los límites razo-
nables de la alarma son 8 y 12 l/min. Muchos ventiladores de
Datex-Ohmeda están dotados de sensores de volumen de rayos
infrarrojos y tecnología de turbinas. Estos sensores de volumen se
sitúan habitualmente en la rama espiratoria del circuito respira-
torio y miden el volumen corriente espirado. El Datex-Ohmeda
S/5 ADU tiene un conector de espirometría (D-Lite) en el circuito
respiratorio. Este dispositivo se coloca en el nivel de la conexión
al paciente o cerca de ella y permite medir los volúmenes y pre-
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