Miller Anestesia

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compacto de absorbente de dióxido de carbono que se puede
cambiar durante la ventilación sin que se pierda la integridad del
sistema circular, así como la reubicación de las válvulas unidirec-
cionales inspiratoria y espiratoria de una posición horizontal a
una vertical en el «bloque compacto», justo por debajo del reci-
piente de absorbente. La reorientación de las válvulas unidireccio-
nales disminuye la resistencia del circuito respiratorio al paciente
en ventilación espontánea. Para abrir las válvulas unidireccionales
colocadas en posición vertical sólo hay que tirar de ellas, a dife-
rencia de las válvulas convencionales horizontales de disco, las
cuales han de levantarse del asiento valvular en contra de la gra-
vedad para poder abrirse.
Dräger Medical Narkomed 6000
y Fabius GS
Existen varias diferencias significativas entre los sistemas respira-
torios circulares tradicionales y los nuevos modelos de Dräger. A
primera vista, la diferencia más notable es el aspecto y el diseño de
los ventiladores que utilizan estos sistemas. Desde el ventilador de
pistón poco visible y horizontal Divan del Narkomed 6000 (v.
al ventilador de pistón vertical visible del Fabius GS sin tubos
de flujo y con llamativos indicadores electrónicos del flujo de gas
fresco, el aspecto de estos modelos es muy diferente al de los siste-
mas de anestesia tradicionales. El ventilador de pistón de los apa-
ratos de anestesia Dräger Narkomed 6000 y Fabius GS puede
clasificarse como de alimentación eléctrica, impulsado por pistón,
de circuito único y controlado de forma electrónica, con separación
de gas fresco.
Los sistemas respiratorios circulares utilizados en las unida-
des de anestesia de Dräger incorporan una característica denomi-
nada separación de gas fresco (FGD, del inglés fresh gas decoupling).
Para la incorporación de este sistema que aumenta la seguridad del
paciente, ha sido necesario un significativo rediseño del sistema
circular tradicional. En la se puede observar el
esquema funcional de un sistema circular similar al que utiliza el
Dräger Narkomed 6000 en las fases inspiratoria y espiratoria de la
ventilación mecánica. Para entender los principios de funciona-
miento del FGD, es importante tener una idea clara de los flujos de
gas en un sistema circular tradicional durante las fases inspiratoria
y espiratoria de la ventilación mecánica.Ya se ha expuesto este tema
en el apartado «Principios de funcionamiento de los ventiladores
de concertina ascendente».
El concepto clave del sistema de respiración con FGD
puede ilustrarse durante la fase inspiratoria de la ventilación
mecánica. En el sistema circular tradicional se producen varios
acontecimientos (v. ): 1) el gas fresco fluye de forma
continua desde el flujómetro, la válvula de purgado de oxígeno,
o ambos y entra en el sistema circular a través de la entrada de
gas fresco; 2) el ventilador administra a los pulmones del
paciente el volumen corriente indicado; 3) la válvula de des-
carga del ventilador (válvula de escape) está cerrada y sólo entra
gas en los pulmones del paciente En el sistema tradicional
circular, cuando estos acontecimientos coinciden y el flujo de
gas fresco entra de forma directa en el sistema, el volumen total
que se administra al paciente es la suma del volumen del ven-
tilador más el volumen de gas que entra en el circuito por la
entrada de gas fresco. Por el contrario, si se utiliza el FGD,
durante la fase inspiratoria (v. el gas fresco proce-
dente del aparato de anestesia se desvía a la bolsa reservorio a
través de una válvula de separación situada entre la fuente de
gas fresco y el circuito del ventilador. La bolsa reservorio (res-
piratoria) actúa como un acumulador de gas fresco hasta que
empieza la fase espiratoria. Durante esta fase (v. , se
abre la válvula de separación y permite que el gas fresco acu-
mulado en la bolsa reservorio entre en el sistema circular para
rellenar la cámara del pistón del ventilador o la concertina
descendente. Puesto que la válvula de escape del ventilador
también se abre durante la fase espiratoria, el exceso de gas
fresco y el espirado por el paciente van al sistema de elimina-
ción de gases.
Los sistemas FGD actuales cuentan con ventiladores de
tipo pistón o de concertina descendente. Dado que la concertina
en ambos sistemas se rellena con presiones negativas discretas,
el gas fresco acumulado de la bolsa reservorio puede pasar al
ventilador para ser administrado al paciente durante el ciclo
ventilatorio siguiente. Debido a este requisito de diseño, es
improbable que pueda utilizarse el FGD en los ventiladores con-
vencionales de concertina ascendente que se rellenan con presio-
nes positivas ligeras.
La principal ventaja de los sistemas circulares que utilizan el
FGD es el menor riesgo de barotraumatismo y volutraumatismo.
En los sistemas tradicionales, los aumentos de flujo de gas fresco
desde el flujómetro o por la utilización inadecuada de la válvula de
purgado de oxígeno pueden contribuir de forma directa al volumen
corriente, que si es excesivo puede producir un neumotórax u otras
lesiones. Los sistemas con FGD aíslan el gas fresco que llega al
sistema desde el paciente mientras la válvula de descarga del ven-
tilador está cerrada, por lo que el riesgo de barotraumatismo es
menor.
Es posible que el mayor inconveniente de los nuevos sis-
temas circulares de anestesia con FGD sea la posibilidad de que
entre aire ambiente en el circuito del paciente. La concertina o
pistón en el sistema FGD se rellena con ligeras presiones negati-
vas. Si el volumen de gas contenido en la bolsa reservorio más el
volumen de retorno de la espiración es insuficiente para rellenar
la concertina o el pistón, pueden desarrollarse presiones negati-
vas en la vía aérea del paciente. Para evitar esto, hay una válvula
de descarga de presión negativa colocada en el sistema respira-
torio (v. ). Si la presión en el sistema respirador
baja de un valor programado, como –2 cmH2O, esta válvula se
abre y el aire ambiente entra en el circuito de gas del paciente.
Si esto pasa inadvertido, el aire atmosférico puede diluir los
agentes anestésicos y la mezcla enriquecida de oxígeno, lo que
disminuye la concentración de oxígeno hacia el 21%. Si no se
controla, el paciente puede estar despierto durante la interven-
ción o sufrir hipoxia. Las alarmas de alta prioridad acústicas y
visuales deberían avisar al anestesiólogo de que el flujo de gas
fresco es inadecuado y está entrando aire ambiental.
Otro posible problema con el sistema FGD en el Narko-
med 6000 es su dependencia de la bolsa reservorio para acumu-
lar el gas fresco entrante. Si se retira la bolsa durante la
ventilación mecánica o tiene una fuga considerable por mala
conexión o perforación de la bolsa, puede entrar aire ambiental
en el circuito respiratorio cuando el ventilador se rellena en la
fase espiratoria. Esto puede producir también una dilución del
anestésico inhalatorio y de la mezcla enriquecida de oxígeno, y
por tanto hipoxia o consciencia durante la anestesia. Este tipo
de alteración también puede contaminar el quirófano con gases
anestésicos, porque el gas fresco puede fugarse a la atmósfera.
Otros diseños de FGD, como los del Dräger Medical Fabius GS
y el Apollo (a punto de comercializarse), no utilizan bolsa res-
piratoria como reservorio del gas fresco, sino que tienen un
lugar alternativo para la acumulación de gas fresco durante la
fase inspiratoria.
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Sección II
Farmacología y anestesia
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